王淑平 楊志敏 王建華

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

復(fù)雜肩胛骨及周圍骨折是一種較少見的肩部嚴(yán)重?fù)p傷，多由高能量暴力所致，90%以上由交通事故引起，往往伴有全身多發(fā)傷，常需手術(shù)治療才能恢復(fù)肩部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。復(fù)雜肩胛骨及周圍骨折的觀察與護(hù)理的重點(diǎn)是早期嚴(yán)密觀察病情，及早判斷和處理合并傷、注重患肢及體位的觀察與護(hù)理、有效的鎮(zhèn)痛、科學(xué)的康復(fù)鍛煉。我科2007年3月至2010年10月對(duì)11例復(fù)雜肩胛骨及其周圍骨折手術(shù)患者的精心護(hù)理，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例年齡19～65歲，平均40.5歲。致傷原因:交通傷9例，高處墜落傷2例。肩胛體粉碎性骨折合并同側(cè)肩峰骨折、同側(cè)鎖骨骨折、同側(cè)肱骨頭粉碎性骨折6例，肩胛體粉碎性骨折合并同側(cè)肩峰骨折、同側(cè)鎖骨骨折、同側(cè)肱骨外科頸骨折5例。其中10例患者存在不同程度的合并傷，其中肋骨多發(fā)骨折7例，血?dú)庑睾头未靷?例，顱腦損傷1例，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，11例患者手術(shù)時(shí)間是傷后第5～11 d。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，取健側(cè)側(cè)臥位，手術(shù)先行鎖骨切開復(fù)位，取平行于鎖骨走形切口，以鎖骨斷端為中心，分別切開顯露鎖骨骨折端，復(fù)位后以接骨板固定鎖骨，縫合筋膜和皮膚。肩胛骨的骨折手術(shù)入路采用后入路(Judet入路)，自肩峰沿肩胛崗沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下約20 cm切開皮膚至深筋膜，沿肩胛崗、肩胛骨內(nèi)緣分離肩胛下肌群，充分暴露肩胛體部、肩胛盂、肩峰部，放置重建板固定骨折。對(duì)合并同側(cè)肱骨頭或外科頸者再行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，行肱骨近端內(nèi)固定。

1.3 結(jié)果 本組11例隨訪8個(gè)月～3年，術(shù)后無(wú)傷口感染、傷口愈合不佳、鋼板松動(dòng)等早期并發(fā)癥發(fā)生。骨折均獲得解剖復(fù)位，骨性愈合。肩關(guān)節(jié)功能依據(jù)Herscovici評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):肩部不痛，恢復(fù)正常工作，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí)；良:輕度疼痛，日常工作略有影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，外展肌力4級(jí)；可:肩部中度疼痛，日常工作多影響，外展45～90°，外展肌力3級(jí)；差:嚴(yán)重疼痛，不能工作，外展活動(dòng)＜45°，外展肌力2級(jí)。本組11例患者，術(shù)后平均隨訪2年3個(gè)月，其中肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)9例，良2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理與觀察

2.1.1 嚴(yán)密觀察病情 復(fù)雜肩胛骨及周圍骨折常由高能量暴力所致，往往合并其它器官的嚴(yán)重?fù)p傷。本組11例患者中，7例合并肋骨骨折；2例合并血?dú)庑睾头未靷?例合并顱腦損傷，將會(huì)對(duì)生命造成威脅。因此，護(hù)理人員高度警惕復(fù)雜肩部損傷合并傷的病情變化，既要觀察局部情況也重視觀察全身情況，包括神志意識(shí)、瞳孔、生命體征、胸腹部情況、患肢血液循環(huán)等。11例患者患肢血液循環(huán)均正常。2例發(fā)生創(chuàng)傷性休克，患者入院時(shí)煩躁不安、面色蒼白、脈搏細(xì)弱，脈率 120～150次/分，呼吸急促，26～35次/分，血壓8.0～10.6 kPa，迅速于下肢血管建立兩條靜脈通道，早期快速大量輸液、輸血，同時(shí)予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，觀察患者意識(shí)、生命體征、尿量等，注意保暖及有效固定，避免加重休克。經(jīng)積極抗休克治療2例患者1～2 h后面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、肢體變暖、生命體征恢復(fù)正常，休克得到了及時(shí)有效的糾正。

2.1.2 患肢護(hù)理 三角巾臨時(shí)固定合理擺放患肢，以維持骨折端的穩(wěn)定性，避免骨折移位再度損傷神經(jīng)血管，注意隨時(shí)調(diào)節(jié)固定帶的松緊度，并觀察患肢顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹程度及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。如果青紫、麻木、感覺運(yùn)動(dòng)喪失、被動(dòng)牽指痛等要立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。11例患肢皮膚顏色正常、皮膚溫度正常橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，被動(dòng)牽指痛陰性，感覺正常，無(wú)麻木感，4例患肢腫脹明顯，手指及腕部活動(dòng)輕度受限，立即予患肢軟枕抬高位，略高于心臟水平，并維持功能位冷敷，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，均于3～5 d腫脹消退，患肢血液循環(huán)恢復(fù)正常。

2.1.3 做好心理護(hù)理 上肩胛懸吊復(fù)合體損傷是由突如其來(lái)的意外所致，11例患者均有恐懼、煩躁、焦慮等心理，護(hù)理人員關(guān)心體貼患者，耐心向患者解釋手術(shù)的必要性和手術(shù)成功的病例，解除患者的顧慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者均以良好的心態(tài)積極的配合治療護(hù)理及早期功能鍛煉。

2.1.4 完善術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備血、備皮、藥物敏感實(shí)驗(yàn)、心電圖等、檢查胸片、CT及三維重建檢查。

2.2 術(shù)后護(hù)理與觀察

2.2.1 一般護(hù)理 予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察傷口滲血及引流情況，用“S”形膠布固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的性質(zhì)和量，如引流液每小時(shí)超過(guò)100 mL或?yàn)樾迈r血液，立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，本組1例患者術(shù)后5 min傷口滲血較多，立即予傷口彈力繃帶加壓包扎，絕對(duì)臥床休息1 d，術(shù)后第2 d傷口無(wú)滲血。7例于術(shù)后24 h引流量小于50 mL，并為陳舊性淡血性液體，拔出引流管，4例于術(shù)后48 h拔出，均于術(shù)后2周傷口拆線；協(xié)助患者生活護(hù)理，術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)，如小米粥等，逐漸進(jìn)食清淡、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素及纖維素的食物，多飲水。

2.2.2 合并傷的觀察與護(hù)理 2例患者合并血?dú)庑睾头未靷D(zhuǎn)胸外科治療，分別于6 d、9 d轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察氧飽和度和生命體征，指導(dǎo)患者咳痰排痰和積極進(jìn)行呼吸指導(dǎo)，可有效達(dá)到手術(shù)的預(yù)期效果〔1〕。麻醉清醒后予半臥位，術(shù)后加強(qiáng)呼吸頻率、節(jié)律、幅度觀察，霧化吸入，定時(shí)為患者翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，吹氣球等促進(jìn)患者肺擴(kuò)張，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。2例患者術(shù)后無(wú)胸悶、憋氣、胸疼、呼吸困難等，病情穩(wěn)定。1例合并輕度顱腦損傷，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，給予吸氧、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞健腦治療，密切觀察神志、瞳孔、生命體征等。如心率加快、血壓升高、一側(cè)瞳孔縮小，提示病情惡化〔2〕，立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等園，生命體征平穩(wěn)，傷后7 d轉(zhuǎn)入我科手術(shù)，術(shù)后密切觀察神志、瞳孔、生命體征等，患者術(shù)后神志清醒、生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后予平臥位，患肢三角巾懸吊，患肢下墊棉墊略高于心臟水平并置于外展60°前屈30°位固定，肩胛間墊一棉墊，保持雙肩后伸位，更換體位時(shí)要注意保護(hù)患肢，禁忌由臥位坐起時(shí)用患肢支撐床面，以免導(dǎo)致內(nèi)固定物失效、骨折再移位。值得注意的是本組1例患者術(shù)后第6 d深夜睡夢(mèng)中突然坐起，幸虧患肢沒有用力支撐床面，未引起不良后果。因此，術(shù)后體位護(hù)理要引起護(hù)理人員及家屬的高度重視，避免患側(cè)臥位。注意觀察患肢末梢血運(yùn)情況，包括患肢皮膚的色澤、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本組11例患者患肢末梢血運(yùn)均良好。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 理想的鎮(zhèn)痛能夠增加患者的舒適感，并能確?？祻?fù)鍛煉的順利進(jìn)行。護(hù)理人員要及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度及鎮(zhèn)痛效果，隨時(shí)調(diào)整止痛劑的劑量，即以患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，又不出現(xiàn)呼吸抑制為標(biāo)準(zhǔn)，講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意問(wèn)題，同時(shí)教會(huì)患者放松的技巧。本組患者均獲得有效的鎮(zhèn)痛，功能鍛煉均能按康復(fù)計(jì)劃順利進(jìn)行。

2.2.5 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后早期功能鍛煉能夠有效的預(yù)防肩關(guān)節(jié)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的創(chuàng)傷后凍結(jié)肩的發(fā)生〔3〕，是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生根據(jù)每例患者個(gè)體情況共同制定康復(fù)計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士示范、指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，監(jiān)督與規(guī)范每一個(gè)鍛煉環(huán)節(jié)，并于每天早晨進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，根據(jù)具體情況，與主管醫(yī)生及時(shí)修整計(jì)劃，最終達(dá)到恢復(fù)理想肩關(guān)節(jié)功能的目的。

2.2.5.1 住院期間康復(fù)護(hù)理 手術(shù)日:麻醉消失后即指導(dǎo)患者進(jìn)行充分的握拳和主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，以促進(jìn)患肢靜脈血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。 每次 5 min，6～8次/天；術(shù)后 1～3 d:進(jìn)行患肢前屈、上舉、外旋被動(dòng)鍛煉，達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、韌帶粘連以及肌肉萎縮的目的，每次10～20 min，3次/天。術(shù)后第2 d患者可下床活動(dòng)，以三角巾懸吊保護(hù)患肢。術(shù)后1周:開始被動(dòng)鐘擺樣鍛煉，預(yù)防創(chuàng)傷后凝肩的發(fā)生。鍛煉動(dòng)作由小到大，循序漸進(jìn)、以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)。此期禁止肩關(guān)節(jié)外展練習(xí)。方法:患者站立彎腰，患肢自然下垂進(jìn)行回旋動(dòng)作，使患肢做前后及兩側(cè)擺動(dòng)。鍛煉后輔以冰敷減輕肩關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，每次 20～30 min，3～5次/天；術(shù)后 3～5周:可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)練習(xí)，主要練習(xí)外展、外旋及后伸上舉功能。方法:患者取仰臥位，雙手交叉放在頭頸后方，兩肘向前、向后活動(dòng)。后伸練習(xí):患者雙手扶握座椅，緩慢下蹲，使肩關(guān)節(jié)后伸。前屈練習(xí):患者取仰臥位，雙手持木棒做上舉練習(xí)，可用健手握住患手上舉。5周左右練習(xí)以手觸背逐漸向上移動(dòng)，直至觸及肩胛骨下緣。每次20～30 min，3～5次/天。9例術(shù)后患者能順利按康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行，2例于術(shù)后1周對(duì)疼痛敏感，通過(guò)有效評(píng)估調(diào)整止痛劑的劑量，如期完成康復(fù)鍛煉計(jì)劃，達(dá)到了預(yù)期的效果。

2.2.5.2 出院指導(dǎo) 本組11例于住院3～6周出院。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，確保肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，分別于出院前1周，我們采用時(shí)間量化健康教育的方法講解功能鍛煉的原則、方法、注意事項(xiàng)，示范并發(fā)放健康教育手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，患者及家屬均能掌握。并囑患者出院后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月復(fù)診1次，如患肢突然疼痛、腫脹要及時(shí)復(fù)診。責(zé)任護(hù)士1～2周電話隨訪或家訪1次，評(píng)估患者功能鍛煉效果，了解患者存在的問(wèn)題，并根據(jù)患者目前情況，制定并指導(dǎo)下一步康復(fù)計(jì)劃。 術(shù)后6周:主要練習(xí)三角肌肌力，劃船動(dòng)作，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、上舉練習(xí)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，每周增加10°左右。恢復(fù)肩袖功能。術(shù)后8周:開始進(jìn)行日常生活的訓(xùn)練，指導(dǎo)、督促患者在日常生活中使用患肢，發(fā)揮患肢功能，可用患肢端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等，12周內(nèi)不能提取重物。術(shù)后12周:抗自身重力主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，反臂摸腰，即用患側(cè)手指背側(cè)觸摸腰部練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、后伸；舉臂摸頭練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展外旋；患側(cè)手橫過(guò)面部去觸摸健側(cè)耳朵進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋活動(dòng)。逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。術(shù)后13周:主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常，逐漸增加抗阻力練習(xí)，利用滑輪練習(xí)肩關(guān)節(jié)上舉、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋功能，每次20～30 min，3～5次/天。責(zé)任護(hù)士在術(shù)后8周家訪發(fā)現(xiàn)2例患者鍛煉的方法姿勢(shì)不規(guī)范，及時(shí)為其矯正了不正確的方法和姿勢(shì)。1例于術(shù)后12周因鍛煉的頻次過(guò)多、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度過(guò)大引起患肢中度疼痛和中度腫脹，患者及時(shí)復(fù)診，責(zé)任護(hù)士為患者矯正不正確方法及姿勢(shì)，并進(jìn)一步講解正確的鍛煉方法及重要性。本組11例，優(yōu)9例，良2例，分析患者肩關(guān)節(jié)功能未能達(dá)到理想效果，考慮與嚴(yán)重合并傷影響功能鍛煉效果有關(guān)。

復(fù)雜肩胛骨及周圍骨折是一種罕見的嚴(yán)重?fù)p傷，造成整個(gè)上肩胛懸吊復(fù)合體 （Superior Shoulder Suspensory Complex，SSSC）〔4〕上部復(fù)雜結(jié)構(gòu)的完整性喪失，使SSSC處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)有一種以上的嚴(yán)重伴發(fā)傷，此種損傷易造成生命危險(xiǎn)，治療難度大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難等特點(diǎn)，需要積極的手術(shù)治療重建軀干與鎖骨、鎖骨與肩胛骨、肩胛骨與肱骨之間的聯(lián)系，恢復(fù)SSSC整體結(jié)構(gòu)的完整性。手術(shù)治療能夠達(dá)到有效的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉，減少肩峰撞擊癥和肩袖損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。而嚴(yán)密觀察病情、及早判斷和處理合并傷、注重患肢及體位的觀察與護(hù)理、有效的鎮(zhèn)痛、科學(xué)的康復(fù)鍛煉是保障患者生命，確保手術(shù)療效，預(yù)防并發(fā)癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

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