王淑英 楊志敏

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

多原發(fā)大腸癌（Multiple Primary Coloretal Cancer MPCC）系指在同一患者大腸內(nèi)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上不相連續(xù)的原發(fā)癌。根據(jù)癌腫發(fā)生時(shí)間又分為同時(shí)性和異時(shí)性多原發(fā)癌。一般認(rèn)為所有癌腫同時(shí)或6個(gè)月內(nèi)獲得診斷為同時(shí)性多原發(fā)癌，在首發(fā)癌腫發(fā)現(xiàn)后，超過6個(gè)月獲得診斷者為異時(shí)性多原發(fā)癌〔1〕。無論同時(shí)性或異時(shí)性多原發(fā)大腸癌，手術(shù)的創(chuàng)傷和經(jīng)歷對(duì)老年患者的身心影響是巨大的。同時(shí)老年患者多合并其它慢性病，在護(hù)理上給我們提出更高的要求。我科2005年至2011年6月共收治7例老年多原發(fā)大腸癌患者，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，均康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例7例，男5例，女2例，年齡65～82歲，平均72.5歲。同時(shí)性癌3例，1例是結(jié)腸內(nèi)肝區(qū)和脾區(qū)2處癌腫，2例結(jié)腸癌同時(shí)合并低位直腸癌。4例異時(shí)性結(jié)腸癌在首次手術(shù)根治后分別在2～6年內(nèi)再次在其它部位發(fā)現(xiàn)癌腫。有6例患者分別合并高血壓、糖尿病及其它心律不齊等疾病。

1.2 手術(shù)方式 3例同時(shí)性大腸癌1例行結(jié)腸次全切除術(shù)、2例行右半結(jié)腸切除+直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) （術(shù)后腹部留有永久性結(jié)腸造口）；4例異時(shí)性大腸癌1例在2年后、2例在4年后、1例在6年后再次行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)化療、隨訪。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 老年患者自尊心強(qiáng)，希望自己受重視，又怕成為兒女的累贅。加上體質(zhì)虛弱、以前有過手術(shù)、化療的經(jīng)歷，大多存在恐懼、焦慮、抑郁、自卑心理。本組2例患者因擔(dān)心自己的身體不能承受再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)曾拒絕手術(shù)，1例6年前經(jīng)歷了左半結(jié)腸切除術(shù)，2年前行一側(cè)肺葉切除術(shù)，雙重的手術(shù)經(jīng)歷使患者對(duì)此次手術(shù)充滿恐懼和焦慮；另1例患者因本身合并有糖尿病，此次手術(shù)需在腹壁上造口，糞便改道而產(chǎn)生抑郁、自卑心理。針對(duì)老年患者的心理特點(diǎn)，我們給予患者更多的關(guān)愛和照顧。向患者及家屬耐心講解手術(shù)的必要性，隨著醫(yī)療水平的提高，此類手術(shù)已成為比較成熟的手術(shù)，介紹手術(shù)成功的病例，使患者了解術(shù)前通過加強(qiáng)營養(yǎng)，控制慢性病，患者完全可以適應(yīng)手術(shù)。講解造口手術(shù)對(duì)延長(zhǎng)生命的重要意義，只要掌握造口的護(hù)理方法，造口患者同樣可以和正常人一樣生活。通過細(xì)致的心理護(hù)理，本組患者均積極接受了手術(shù)治療。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3天給予低渣半流飲食；術(shù)前2天改無渣流食；術(shù)前1日給清流飲食，并輔助靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分及電介質(zhì)；根據(jù)醫(yī)囑口服腸道抑菌藥甲硝唑、新霉素等藥物，防止腸道感染；術(shù)前3天，應(yīng)用大腸水療機(jī)進(jìn)行全結(jié)腸灌洗每日1次，直至腸道排出澄清的回流液為止，以達(dá)到清潔腸道的目的。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 老年患者機(jī)體耐受能力差，由于手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后病情多變，密切觀察病情變化，做好生命體征的監(jiān)測(cè)。重視術(shù)后初期的舒適護(hù)理，而術(shù)后保暖及鎮(zhèn)痛對(duì)維持生命體征的平穩(wěn)有著重大意義。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)室環(huán)境溫度低、開放體腔、術(shù)中輸注大量常溫液，使患者的機(jī)體散熱增加，再加上老年人體溫調(diào)節(jié)機(jī)能減退，術(shù)后易發(fā)生寒戰(zhàn)、體溫不升現(xiàn)象，造成患者血壓上升，心率加快，能量消耗增加，甚至引起其它合并癥。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫不升；經(jīng)過升高室溫，加蓋棉被，足底置裹有毛巾的暖水袋，輸注加溫液體等措施，患者很快寒戰(zhàn)緩解、恢復(fù)正常體溫。

2.2.2 臥位的護(hù)理 手術(shù)系全麻，患者術(shù)畢回病房后需去枕平臥至清醒，生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，利于腹腔引流，改善呼吸，減輕腹部張力。但合并直腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，由于盆腔臟器切除后的空虛，支撐力下降，為避免術(shù)后腹腔的小腸疝入盆腔，需平臥位1周左右，利于盆腔組織的修復(fù)。因此告知患者及家屬臥位的意義及重要性，臥床期間鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止合并癥的發(fā)生。

2.2.3 管路的護(hù)理 術(shù)后留置的管路中，有胃管、尿管、腹腔引流管1～3根、盆腔引流管等多根管路，妥善固定，做好標(biāo)識(shí)，認(rèn)真評(píng)估患者有無脫管的危險(xiǎn)，做好宣教及告知義務(wù)，讓患者理解引流管的意義和重要性。固定時(shí)其長(zhǎng)度適宜，便于患者床上活動(dòng)，保持管路通暢，防止受壓及扭曲。準(zhǔn)確記錄各種引流液的性質(zhì)、量及顏色，每天更換引流袋及負(fù)壓吸引器預(yù)防感染。

2.2.4 營養(yǎng)支持和飲食調(diào)理 老年胃腸道腫瘤患者大多術(shù)前就存在著營養(yǎng)不良，大手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)分解代謝增加，術(shù)后的禁食、胃腸減壓加重了營養(yǎng)不良。術(shù)后營養(yǎng)支持和飲食調(diào)理尤顯重要。禁食階段積極的腸外營養(yǎng)是補(bǔ)充機(jī)體基本需要的重要途徑；腸蠕動(dòng)初期采用腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)形式補(bǔ)充各種營養(yǎng)素，以糾正負(fù)氮平衡；待腸蠕動(dòng)完全恢復(fù)后，鼓勵(lì)從口進(jìn)食，進(jìn)食第1天給清流半量，以溫開水或稀米湯為主，進(jìn)行試驗(yàn)性進(jìn)食，每次限量50 mL，以無腹脹、腹痛或不適宜為宜。第2天進(jìn)食清全流，嚴(yán)格限量；2～3天后無不適進(jìn)入半流半量期，食物類型可多樣化，營養(yǎng)素合理搭配；然后半流全量并逐漸過渡到普食。食物品質(zhì)以富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證術(shù)后營養(yǎng)全面。本組患者通過術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)支持和飲食調(diào)理，營養(yǎng)不良狀況均得以糾正，為機(jī)體康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

2.2.5 造口護(hù)理 結(jié)腸造口一般24～48 h開放，開放初期，由于腸內(nèi)容物稀薄、量多，每天需多次更換造口袋。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況選用一次性透明造口袋，即廉價(jià)又便于觀察造口情況，以后視排便情況改選質(zhì)地優(yōu)良的造口袋。造口護(hù)理期間，注意造口的血運(yùn)情況，有無其它并發(fā)癥。本組1例患者合并糖尿病，造口處傷口愈合不良出現(xiàn)皮膚黏膜分離現(xiàn)象，專科護(hù)士每天定期換藥1次，換藥時(shí)清除造口處壞死組織，用百克瑞紗布覆蓋傷口處，暴露造口20～30 min，然后更換新的造口袋。為增強(qiáng)患者的自信及動(dòng)手能力，每天換藥時(shí)邊換藥邊講解，講解更換造口袋的技巧、注意事項(xiàng)，如何觀察造口的血運(yùn)、如何擴(kuò)肛防止造口狹窄等。讓患者及家屬參與。通過多次練習(xí)出院時(shí)患者基本都掌握了造口袋的更換技巧，為其回歸社會(huì)和家庭樹立信心打下基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

多原發(fā)性大腸癌患者臨床并不多見，近年來由于臨床重視和診斷技術(shù)的提高，有增加的趨勢(shì)。由于手術(shù)的創(chuàng)傷大，有的患者歷經(jīng)多次手術(shù)，給患者身心造成巨大影響。作為護(hù)士在提高?？谱o(hù)理水平的同時(shí)，重視加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)；重視人文關(guān)懷和舒適護(hù)理；增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；使患者安全渡過圍手術(shù)期，達(dá)到身心的康復(fù)。

〔1〕楊烈，周總光.多原發(fā)大腸癌的臨床診治［J］.腹部外科，2010，23（2）:106-107

〔2〕王瑋，周志偉，萬德森，等.多原發(fā)大腸癌 78例分析［J］.癌癥，2008，27（5）:505-509