李建云 汪秀蘭 張 華 蘇麗潔

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

百草枯（PQ）是一種快速滅生性除草劑，對人體毒性極大，口服死亡率可達90%以上，無特效藥治療，成人致死量為20%水溶液5～10 mL〔1〕。多因肺纖維化、臟器功能損傷和呼吸衰竭而死亡。其搶救原則是減少毒物吸收和促進排泄。因病情變化快護理重點是密切觀察患者生命體征，爭取搶救時間，挽回生命，但常因時間延誤和過量服用而死亡。因此死亡病例討論有總結經驗教訓，提示未來更有效工作之意義。本文就2例百草枯致死的死亡病例進行討論，分析護理過程、措施，提高護理質量。

1 病例介紹

我院先后收治PQ中毒死亡患者2例，均因與家屬鬧別扭而服用PQ，男女各1例，男17歲，女24歲，口服量1例30 mL，另1例50 mL。就診時間分別為30 min和3 h內。口服后均出現惡心、嘔吐，嘔吐物和大便均為綠色，頭脹痛，咽痛、腹痛，并有吞咽困難，意識不清等癥狀，在急診進行胃腸減壓引出墨綠色的胃內容物，通過毒物分析明確診斷為百草枯中毒。女患者急診洗胃后情況稍穩(wěn)定家屬轉院治療，經電話追訪得知患者于次日死亡。男患者急診洗胃搶救治療后轉入病房進一步進行綜合治療,住院期間先后咳嗽、咳痰，口鼻出血，嘔出大量血性液體，出現黃疸，肝重度損傷，急性肺水腫和肺出血，消化道出血，經反復搶救無效，入院后第6天因百草枯中毒并發(fā)急性多臟器功能衰竭而死亡。

2 病例討論方法

首先由主管護士報告死亡病例的病史及一般資料，所提出護理問題、采取措施及效果；綜述疾病的動態(tài)護理；報告搶救過程、死亡原因和時間以及終末護理。大家在熟悉死亡病例的病情、了解其死亡經過的基礎上進行討論。最后由護理部主任對討論進行分析、提問、總結。

3 病例討論內容

給患者制定的護理問題、護理措施是否準確恰當，護理效果是否達到預期目標，臨終時實施的臨終關懷模式的護理是否完善，進行討論。

3.1 院前急救 PQ中毒的搶救特別是第一時間的急救十分重要，所以，應從院前入手，早期診斷，早期治療，尤其是洗胃清除體內殘余毒物，對縮短搶救時間窗，減少毒物吸收是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，但這兩例病例在院外家屬對PQ缺乏了解未行院前急救措施而喪失了最佳的搶救時機。

3.2 院內搶救的過程及護理措施

3.2.1 清除毒物 兩例病例入院后均在急診進行清洗毒物、導瀉、促排以減輕患者重要臟器損害的急救措施。

接診患者后，首先與醫(yī)生一起密切配合，盡快抽取胃液，做毒物鑒定明確診斷，嚴密觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)護，同時對口腔、咽部清洗，讓患者飲用肥皂水反復漱口吐出,清洗口腔內的毒物后立即飲水100～150 mL吞咽下去清洗咽、喉及食管的毒物，清洗時間比非腐蝕性毒物要長，需要20 min；口腔、咽部清潔后立即予溫鹽水200～300 mL多次洗胃，總量20000 mL，灌液后盡量排出，入量與出量平衡,以免引起水中毒，及增加胃的壓力。因PQ對食管有腐蝕作用，在置入胃管和拔管過程中護士倍加小心，動作非常輕柔敏捷，有效的防止對食管損傷。洗胃同時為保護胃黏膜給予奧美拉唑40 mg靜脈點滴。

3.2.2 迅速行血液灌流 早期行血液灌流聯合血流透析清除已吸收入血的PQ是提高生存率的關鍵。因此患者在急診急救轉入病房后當天就進行了兩次血液灌流治療，第2天聯合血液透析，達到最大限度地清除血液中毒物的作用。隨病情演變，逐漸出現多功能臟器的衰竭，考慮給予血漿置換，但因需要大量的血漿及昂貴的費用而放棄了這項治療。血液灌流和透析治療期間因應用大量的肝素鈉等抗凝劑，造成出凝血時間延長，血小板降低，出現凝血機制的損害。為防止有創(chuàng)操作造成出血，對患者進行靜脈取血時用無菌棉球長時間按壓，并加壓包扎，但男患者仍出現穿刺點血腫，雖想盡各種辦法仍不能控制，使整個右側下肢及右側肘關節(jié)處腫脹，增加了患者的痛苦。

3.2.3 藥物治療 為了中和肝素出現的凝血機制的損害，每日靜脈給予魚精蛋白。針對肺水腫、肺出血和消化道出血給予了速尿、利止血治療及生理鹽水加腎上腺素胃內注入治療，但效果不明顯，仍不斷嘔血及咳血。

3.2.4 病情觀察及護理 加強呼吸道管理，肺是PQ中毒的主要靶器官,有主動攝取和蓄積特性，患者較早出現急性呼吸衰竭，可發(fā)展成為肺纖維化。氧飽和度和生命體征監(jiān)測就尤為重要，針對此特性制定護理計劃:密切觀察呼吸節(jié)律、頻率、保持呼吸道通暢，鼓勵患者深吸氣，用力咳嗽,減輕呼吸困難癥狀，教患者進行腹式呼吸，調動通氣潛力，并協(xié)助排痰等措施，積極進行肺功能鍛煉，以減緩呼吸衰竭的發(fā)生。特別要注意合理氧療，防止因用氧不當所造成的不必要損害。男患者臨終前SO2降低達50%以下，為糾正缺氧給予低流量吸氧。口腔護理，每日嚴密觀察患者口腔內黏膜、舌苔的情況，協(xié)助指導患者餐前餐后漱口、刷牙，患者入院第4天咽部疼痛加重，口腔出現潰瘍，用2%碳酸氫鈉洗凈口腔潰瘍面,每4 h 1次，口腔護理后外敷康復新，咽痛減輕，潰瘍面減小。消化道護理，嚴密觀察血壓、脈搏變化，注意胃腸減壓引出物的量及顏色變化，每日檢測胃液pH值，為了避免出現消化道并發(fā)癥，給患者食用高熱量溫涼流質食物，在患者出現消化道出血時禁食，并給以止血和保護消化道黏膜藥物治療。對患者的病情變化嚴格做好護理記錄，做好交接班。

3.3 臨終關懷 男患者剛到醫(yī)院就診時，情緒極不穩(wěn)定。護理人員對患者十分關心體貼，主動與患者交流，耐心傾聽其訴說，了解他的內心感受，并不斷地安慰患者，使之逐漸平靜，積極配合治療，之后護士們經常有意識與之討論人生觀，減輕恐懼心理，使其能夠正確面對和接受死亡，在患者臨終前，流露出很對不起父母的養(yǎng)育之恩，給父母造成的傷害心理很愧疚，感到有負罪感，醫(yī)護人員及時進行心里的疏導解釋，告訴他，每個父母對子女的愛都是博大的，將患者的心理負擔減小到最低的程度；同時將患者的愧疚感傳達給家屬，與他們進行溝通交流，指導家屬多給患者予安慰和關愛，情感上多支持，最終親人之間解除了矛盾，臨終前患者對父母表示，“下輩子還做你們的兒子”。

3.4 醫(yī)護人員自我防護 醫(yī)護人員在搶救患者的過程中要特別注意做好自我保護，減少與患者分泌物、嘔吐物、排泄物和血液的接觸，為患者洗胃、搶救時帶防水圍裙、手套、口罩，如不慎被其污染應立即進行處理，以免造成間接中毒。

3.5 討論效果

3.5.1 通過對兩例死亡病例的回顧性的討論，促進了護士正確應用護理程序對患者進行整體護理。了解了主管護士是否能運用護理程序從患者身心和社會文化的需求出發(fā)思考、解決問題，在護理診斷方面存在的困難。通過討論，區(qū)別護理診斷、醫(yī)護合作性問題與醫(yī)療診斷之間的不同點，使護士盡快掌握護理診斷的同時，學會準確地判斷其中的相關因素。

3.5.2 通過對PQ中毒死亡病例的討論，發(fā)現護理診斷提出的不全面，例如:反射失調，護理診斷未提出。相關因素提出的不準確，如口腔黏膜改變，相關因素判斷錯誤或不全面；焦慮、恐懼主管護士判斷其相關因素知識缺乏，周身不適所致；有感染的危險，相關因素為穿刺及留置各種導管所致；活動無耐力，提出的相關因素為呼吸困難進行性加重。相關因素的探討和陳述是很重要的，同一診斷，因相關因素不同而影響到需要采取不同的護理措施〔2〕。通過這樣的討論分析，訓練和培養(yǎng)了護士的邏輯思維和整體思維。

3.5.3 死亡病例護理討論是提高護理人員業(yè)務技術水平和護理質量的有效方法。通過死亡病例討論，一方面可以得到一般護理病例討論的效果，另一方面由于臨終患者病情復雜多變，護理工作難度大、險情大、疑點多，要求護士必須掌握豐富的?？浦R及搶救技能。此次討論對提高護理人員的判斷力及解決問題的能力，有很大的幫助。另外，開展死亡病例護理討論，是對護理質量的全面曝光，對護士的責任心是一種有力的促進。整體護理明確規(guī)定了護士的工作范圍及對患者所承擔的責任。在討論中主管護士對患者是否全面負起責任，護理過程中做得如何、效果如何都將作為評價的依據。故死亡病例護理討論是檢查護理質量的有效方法之一。

3.5.4 推動臨終關懷模式的開展。通過死亡病例護理討論，總結護理經驗，指導護士做好患者和家屬相關疾病的宣傳教育、在患者及其家屬面前充分表達我們的關懷，消除其恐懼心理。同時對患者在臨終期實施臨終關懷模式的護理，給患者提供一種關懷、幫助，滿足其心理、生理及社會需求，使之有尊嚴、舒適地離開人間。通過死亡病例討論使護士了解臨終關懷是姑息治療的一部分，主要為臨終患者及其家人提供姑息性和支持性的醫(yī)護措施。目的是幫助終末期患者了解死亡的事實。臨終關懷即不促進也不延緩死亡，而是通過心理、精神上的支持以及恰當的對癥治療使患者臨終前過一種盡可能主動的生活并有尊嚴的走完人生的最后旅途；同時也向患者家屬提供一個支持系統(tǒng)，使他們能夠正確應對臨終前及居喪期面臨的各種壓力〔3〕，并在一段時間內對家屬進行隨訪，減輕因失去親屬后的悲痛，幫助其盡快適應新的生活，建立新的社會關系。這也是我們今后開展臨終關懷工作的一個內容。

4 體會

死亡病例護理討論是一種理論聯系實際的有效學習方式，發(fā)現優(yōu)缺點及時糾正，改進工作，提高應變能力。

〔1〕賈秀云，李誠，將玉蓮，等.急性百草枯中毒19例救治與護理［J］.齊魯護理雜志，2010，21（16）:34-35

〔2〕鄒恂.現代護理診斷手冊［M］.北京:北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯合出版社，1996.92

〔3〕劉勇，于世英.寧養(yǎng)醫(yī)療服務與有尊嚴的死亡［J］.中國實用內科雜志，2011， 31（1）:14-16