韓秀青 李桂榮 劉麗俊 高丹麗 張學(xué)輝

子宮腺肌病兩種微創(chuàng)全子宮切除術(shù)的臨床比較

韓秀青 李桂榮 劉麗俊 高丹麗 張學(xué)輝

目的比較腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH)和經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH)治療子宮腺肌病的臨床效果。方法收集我院2007年4月至2011年12月接受以上兩種術(shù)式的子宮腺肌病病例共94例的臨床資料，其中腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)組43例(LAVH組)，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)51例(TVH組)，對兩組進(jìn)行對比分析。結(jié)果住院費(fèi)用TVH組明顯低于LAVH組(P＜0.05)。其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、附加手術(shù)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連并行粘連松解術(shù)所占比例低于腹腔鏡組，2組間子宮重量、手術(shù)合并癥、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、住院時(shí)間均相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論可根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證及患者具體情況慎重選擇手術(shù)方式。LAVH可進(jìn)一步擴(kuò)大TVH手術(shù)的適用范圍，使更多的患者顯著地提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)是子宮腺肌病子宮切除的最佳術(shù)式。

子宮腺肌病;全子宮切除術(shù);陰道;腹腔鏡

子宮腺肌病(Adenomyosis)是一種良性病變，發(fā)病年齡在30～50歲。同子宮內(nèi)膜異位癥一樣，發(fā)病率有上升趨勢，因而日益受到人們的重視，有報(bào)道子宮腺肌病的發(fā)病率為20.9%［1，2］?；颊叨喟橛忻黠@的痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)過多、貧血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且保守治療效果多不滿意，傳統(tǒng)治療是采用開腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，且手術(shù)切口大，患者術(shù)后痛苦多。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)越來越受到人們的關(guān)注。現(xiàn)回顧分析2007年4月至2011年12月43例腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)和51例經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(transvaginal hystereetomy，TVH)的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月至2011年12月我院收治的子宮腺肌病患者94例;43例腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH組)和51例經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH組)。兩組病例平均年齡分別為(44.42±3.91)(28～57)歲和(45.42±4.69)(26～59)歲。體重指數(shù)(BMI)分別為(23.2±3.4)和(23.4±3.4)。所有病例均已婚已育，孕次1～7次，產(chǎn)次1～2次。有陰道分娩史者89例，腹部有手術(shù)史為27例。既往曾行腹腔鏡或開腹手術(shù)明確子宮內(nèi)膜異位癥者9例(9.57%)。綜合婦科檢查及輔助檢查于術(shù)前診斷為腺肌病。經(jīng)婦科檢查子宮體≤14周。根據(jù)患者要求，實(shí)施LAVH 43例和TVH 51例，全部病例術(shù)前均經(jīng)診斷性刮宮證實(shí)子宮內(nèi)膜無異常病變，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸癌及癌前病變，且無全身重要臟器疾病及手術(shù)禁忌證者。均術(shù)后病理證實(shí)為子宮腺肌病。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組在年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小、既往手術(shù)史等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉 全部采取氣管插管全身麻醉。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LAVH手術(shù)步驟 使用美國Stryker公司腹腔鏡系統(tǒng)及雙極電凝及手術(shù)器械。在臍輪上緣做一切口經(jīng)臍部穿刺充入CO2形成人工氣腹，體位為膀胱截石位頭低臀高，氣腹壓力13～14mm Hg，放置腹腔鏡頭探視腹腔，分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺10mm trocar、左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)部位穿處置入5mm trocar，依次用超聲刀凝切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶、闊韌帶，若有盆腔粘連需先分離粘連組織，有附件囊腫或附件包塊行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)，超聲刀電凝雙側(cè)子宮血管，再于膀胱子宮反折腹膜處做一橫切口，下推膀胱;拔出腹腔鏡器械，按陰式全子宮切除法，環(huán)切宮頸前后壁與陰道黏膜交界處，分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙，依次切斷縫扎雙側(cè)子宮骶、主韌帶及子宮血管，切除子宮，從陰道取出子宮，縫合盆腹膜及陰道殘端;內(nèi)鏡下檢查盆腔內(nèi)有無臟器損傷或出血，沖洗并吸凈腹腔血塊和沖洗液。退出腹腔鏡及手術(shù)器械，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，退出穿刺套管，縫合切口。放置并開放導(dǎo)尿管48h。

1.3.2 TVH步驟 TVH步驟與上陰道操作步驟相同，只是子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶、闊韌帶均依次從陰道切斷縫扎，切除子宮從陰道取出，如果子宮體積較大、牽出困難者，可將子宮分解成塊取出，再進(jìn)行切除，縫合盆腹膜及陰道殘端。放置并開放導(dǎo)尿管48～72h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LAVH組43例中40例完成手術(shù)，術(shù)中見29例患者伴有不同程度的盆腔粘連(72.5%)，其中盆腔嚴(yán)重粘連9例(22.5%)，粘連主要為子宮前后壁與盆底腸段、附件粘連，還有子宮與膀胱、大網(wǎng)膜等粘連。有3例盆腔重度粘連中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率93.02%。在行全子宮切除的同時(shí)，有10例進(jìn)行了單側(cè)或雙側(cè)附件切除或卵巢囊腫剝除術(shù)，盆腔異位病灶電灼術(shù)5例，粘連松解術(shù)20例，術(shù)后3d內(nèi)最高體溫38.9℃，發(fā)生并發(fā)癥4例，膀胱損傷1例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后留置尿管10d后痊愈)、斷蒂出血1例、下肢靜脈血栓1例、術(shù)后尿潴留1例。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。

2.2 TVH組51例49完成手術(shù)，術(shù)中見6例患者伴有盆腔粘連(12.3%)。2例因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹(4.1%)，手術(shù)成功率96.08%。TVH組僅行子宮切除。術(shù)后3d內(nèi)最高體溫39.3℃，發(fā)生并發(fā)癥6例，膀胱損傷1例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后留置尿管10d后痊愈)、斷蒂感染1例、外陰電刀灼傷1例、下肢靜脈血栓1例、術(shù)后尿潴留2例。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.25%。兩組術(shù)中及術(shù)后情況見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

手術(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時(shí)間(h) 術(shù)后病率(n) 并發(fā)癥(例) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)LAVH組 131.22±33.22 182.18±172.50 36.47±4.80 9 4 6.30±2.24 9864±1653TVH組 109.76±19.40 116.83±53.93 34.88±6.84 12 6 5.74±1.79 8906±2261t(χ2)值 t=3.462 t=3.209 t=1.251 t=7.00 t=5.00 t=1.350 t=2.104P值0.001 0.002 0.218 0.09 0.126 0.184 0.041

3 討論

子宮腺肌病已成為婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病。是一種性激素依賴性疾病。臨床上以繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、子宮漸進(jìn)性增大為主。目前臨床上仍采用手術(shù)治療為主［3］，子宮切除可達(dá)到根治痛經(jīng)及月經(jīng)過多的癥狀。子宮切除可通過陰道、腹腔鏡或者開腹手術(shù)完成。近年來倡導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)，越來越多的患者選擇腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，LAVH和TVH已被眾人公認(rèn)為子宮切除的微創(chuàng)模式。

3.1 LAVH適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn) 子宮腺肌病患者多存在不同程度盆腔粘連，多表現(xiàn)為卵巢輸卵管與闊韌帶、子宮后方粘連或子宮、附件與腸管粘連［4］。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，LAVH發(fā)展較快。對于后陷凹粘連或者合并有附件病變的患者，陰式手術(shù)難以完全勝任，建議采用LAVH術(shù)式，在了解盆腔解剖情況、適當(dāng)處理盆腔粘連、離斷附件之后，改為經(jīng)陰道途徑，避免鏡下進(jìn)行困難的宮旁處理，減低手術(shù)難度，增加安全性;可同時(shí)診治盆腔并存的疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除、巨大卵巢腫瘤切除等;對既往有手術(shù)史，尤其剖宮產(chǎn)史者在直視下處理可能發(fā)生粘連的膀胱腹膜反折;術(shù)畢再次檢查，可排除腹腔內(nèi)活動性出血，有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，較TVH更為安全、準(zhǔn)確，也擴(kuò)大了陰式手術(shù)的適應(yīng)證［5］。我們認(rèn)為:本研究LAVH組術(shù)中見29例患者伴有不同程度的盆腔粘連(72.5%)，其中盆腔嚴(yán)重粘連9例(22.5%)。LAVH具有開腹手術(shù)及陰式手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是視野暴露好，對輸尿管進(jìn)行更好的識別，亦容易接近陰道和直腸，能徹底止血和消除血塊。直視下松解粘連、進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)附件切除或卵巢囊腫剝除術(shù)、盆腔異位病灶電灼術(shù)等。

3.2 TVH適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn) 子宮腺肌病發(fā)病年齡一般在30～50歲，經(jīng)產(chǎn)婦、伴有盆底損傷的病例，建議選擇經(jīng)陰道途徑;子宮周圍粘連不重、合并附件疾病可能性小的子宮切除術(shù)可選擇陰式途徑;年老、身體虛弱的患者選擇陰式途徑可避免腹部傷口的愈合問題，并減少肺部合并癥的發(fā)生。但手術(shù)視野小，受骨盆的限制，探查不徹底。我們認(rèn)為:TVH雖然更體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，它利用天然腔道進(jìn)行手術(shù)，腹部無手術(shù)瘢痕，對腹腔干擾小，疼痛輕，術(shù)后對患者生活質(zhì)量影響不大，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。但子宮腺肌病患者多存在不同程度的盆腔粘連，尤其盆腔臟器重度粘連者應(yīng)列為TVH的禁忌證。本研究TVH組術(shù)中見6例患者伴有盆腔粘連(12.3%)。2例因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹(4.1%)，證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。

3.3 子宮腺肌病兩種微創(chuàng)全子宮切除術(shù)比較 TVH組住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、附件/輸卵管切除術(shù)、卵巢腫瘤剝出術(shù)、盆腔異位病灶電灼術(shù)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連、粘連松解術(shù)均低于LAVH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間術(shù)后病率、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、子宮重量無顯著性差異(P＞0.05)。我們認(rèn)為與TVH比較，LAVH組手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血較多，可能與附加手術(shù)多有關(guān)。LAVH組術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連、粘連范圍和程度比例顯著高于TVH組，所行粘連松解術(shù)也顯著高于TVH組。我們認(rèn)為一方面是術(shù)前已考慮到粘連的病例更傾向于選擇LAVH，以處理粘連;另一方面，由于LAVH術(shù)野暴露清晰，易于發(fā)現(xiàn)一些TVH中難以察覺的粘連。兩組間中轉(zhuǎn)開腹、并發(fā)癥無顯著性差異(P＞0.05)。這與我們術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對患者進(jìn)行正確篩選，選擇一種最適合患者的術(shù)式有極大關(guān)系。我們認(rèn)為對于子宮腺肌病患者多存在不同程度盆腔粘連，LAVH術(shù)式由于使用腹腔鏡，術(shù)野廣泛，可探查患者的子宮及附件等情況，避免了病變部位的遺漏;且LAVH比TVH手術(shù)適應(yīng)證寬，附加手術(shù)多，發(fā)現(xiàn)粘連并行粘連松解術(shù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］ 朗景和．子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社．2003:171.

［2］ 彭超，周應(yīng)芳．子宮腺肌癥318例臨床分析．中國婦產(chǎn)科臨床，2001，2(2):72-74．

［3］ 夏恩蘭．子宮切除術(shù)的術(shù)式選擇·國外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2005，32(5):269．

［4］ 楊堯華，周新艷，王嵐，等．265例子宮腺肌病患者臨床資料分析及手術(shù)治療的探討．中國婦幼保健，2010，25(26):3729-3731.

［5］ 白文佩，李麗平，馮美英，等．陰式與腹腔鏡子宮全切除術(shù)的臨床療效比較．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10):656-658.

063000唐山市婦幼保健院婦科