閆鴻濤 李凱 莊曉晨

全身麻醉下婦科CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術對呼吸循環(huán)的影響

閆鴻濤 李凱 莊曉晨

目的 比較七氟烷全身麻醉下婦科CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術對呼吸循環(huán)參數的影響。方法 選擇60例擇期行婦科腹腔鏡手術的患者，隨機分成二組，每組30例。兩組均為同樣靜脈快速誘導后吸入1%～2%七氟烷，靜脈泵入丙泊酚瑞芬太尼維持麻醉。Ⅰ組，行傳統(tǒng)CO2氣腹式腹腔鏡手術;Ⅱ組，行腹壁懸吊式腹腔鏡手術。觀察二組患者麻醉誘導前(T1)和氣腹或腹壁懸吊建立前5 min(T2)、氣腹或腹壁懸吊建立后10min(T3)、30min(T4)及氣腹或腹壁懸吊撤除后10min(T5)五個時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2(PETCO2)和氣道峰值壓力(PIP)的變化。結果 Ⅰ組T3時SBP、DBP、HR均較T2時升高(P＜0.05)，T4時接近T2水平，Ⅱ組則無明顯變化，T3時Ⅱ組SBP、DBP、HR均低于Ⅰ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者T3、T4、T5時PETCO2均明顯高于T2和Ⅱ組T3、T4、T5時PETCO2(P＜0.05)，Ⅱ組T2-T5時PETCO2無明顯變化。PIP在T3、T4明顯高于T2也明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，Ⅱ組PIP無明顯變化。結論 婦科腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術比傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡手術對患者呼吸和循環(huán)影響更小，血流動力學更穩(wěn)定。

CO2氣腹;懸吊式;無氣腹;腹腔鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例ASAI-II級擇期婦科腹腔鏡手術患者，其中異位妊娠48例，良性附件腫物12例;手術時間30～90 min;年齡22～38歲;體重45～63 kg。隨機分為二組:傳統(tǒng)CO2氣腹式腹腔鏡手術組(Ⅰ組)、腹壁懸吊式腹腔鏡手術組(Ⅱ組)?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料(x ± s，n=30)組別 例數 年齡(歲) 體重(kg)手術時間Ⅰ組30 27.5±6.7 54.4±6.3 65.3±30.3 30 28.9±5.8 52.6±7.9 62.6±31.2Ⅱ組

兩組在性別、年齡、體重、手術時間方面無顯著性差異(P＞0.05)，術前檢查心肺、肝、腎功能均正常，無心血管、呼吸、內分泌及神經系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法和儀器 患者入室后監(jiān)測ECG、心率、無創(chuàng)血壓、SPO2、PETCO2(飛利浦 M8001A多功能參數監(jiān)護儀)及 BIS值。麻醉誘導前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，誘導采用咪唑安定0.03～0.04 mg/kg，芬太尼 3～4μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，氯化琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，誘導氣管插管后，接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比為1:2，氧流量2 L/min，術中吸入七氟烷1% ～2%，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚瑞芬太尼，根據手術需要調整劑量維持合理的麻醉深度，間斷注射維庫溴胺維持肌松。BIS值50～60之間。術中氣腹壓力值設定在12～14 mm Hg，手術結束前20min給予曲馬多100mg、地塞米松5mg靜脈注射，手術結束前5 min停止吸入七氟烷及泵注丙泊酚瑞芬太尼。待患者蘇醒后，拔除氣管導管送回病房。

1.3 觀測指標 觀察二組患者麻醉誘導前(T1)和氣腹或腹壁懸吊建立前5 min(T2)、氣腹或腹壁懸吊建立后10 min(T3)、30 min(T4)及氣腹或腹壁懸吊撤除后10 min(T5)五個時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2(PETCO2)和氣道峰值壓力(PIP)的變化。

2 結果

二組患者在年齡、體重、手術時間差異之間均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。Ⅰ組T3時 SBP、DBP、HR均較T1、T2時升高(P＜0.05)，T4時接近 T2水平，Ⅱ組則無明顯變化，T3時Ⅱ組SBP、DBP、HR均低于Ⅰ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者 T3、T4、T5時 PETCO2均明顯高于 T2和Ⅱ組 T3、T4、T5時PETCO2(P＜0.05)，Ⅱ組T2-T5時PETCO2無明顯變化。PIP在T3、T4明顯高于 T2、T5也明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，T5時恢復到T2水平。Ⅱ組PIP腹壁懸吊前、后無明顯變化。兩組SPO2術前-術后均無明顯變化。詳見表2。

表2 兩組患者各時間點 SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2、PIP變化(x ± s，n=30)指標 組別 例數 T1 T2 T3 T4 T5 126.5±17.6 122.4±14.8Ⅱ組 30 122.7±17.4 121.1±13.8 126.9±12.7 124.1±15.4 119.7±15.3 DBP(mm Hg) Ⅰ組 30 68.4±11.4 73.5±9.9 89.7±12.8*# 75.3±11.3 72.4±12.6Ⅱ組 30 75.9±12.6 72.1±10.7 76.4±11.2 74.6±12.1 71.9±14.7 HR(次/分) Ⅰ組 30 80.4±7.8 81.4±8.4 98.5±12.7*# 85.4±9.8 84.7±9.8Ⅱ組 30 82.7±8.5 79.5±6.9 85.1±7.7 82.1±10.8 82.1±11.1 PETCO2(mm Hg) Ⅰ組 30 29.7±2.4 30.8±1.6 39.8±2.9*# 44.1±3.5*# 35.7±2.2*#Ⅱ組 30 32.8±1.9 31.6±1.7 31.9±2.3 31.8±1.3 31.4±1.9 PIP(cmH2O) Ⅰ組 30 12.1±2.1 12.5±1.1 17.7±2.4*# 20.1±1.3*# 12.6±2.4Ⅱ組 30 10.8±3.9 12.4±2.2 11.9±1.3 11.6±1.8 12.1±SBP(mm Hg) Ⅰ組 30 127.2±15.1 124.4±12.3 138.5±15.3*#1.5注:與T2相比*P＜0.05與Ⅱ組相比#P＜0.05

3 討論

婦科腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間短，術后疼痛輕等優(yōu)點，得到廣泛應用。傳統(tǒng)的CO2氣腹腹腔鏡手術不同程度地見到患者術中應激反應增高，分析原因除患者心理應激引起的神經內分泌激素增加外，手術的Trendelenburg位和人工氣腹導致的腹腔壓力增高，膈肌上抬，腹膜伸展，腹腔血管受壓，靜脈回心血量減少，心輸出量和腎血流量降低反射性引起機體兒茶酚胺分泌增多。同時CO2氣腹導致高碳酸血癥間接地刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器，使血漿中兒茶酚胺及腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、抗利尿激素、腎素-血管緊張素和皮質醇濃度均增加［1］。本研究對在相同麻醉方法下婦科CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術對呼吸循環(huán)的影響作了橫向的比較，結果示CO2對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響較明顯，尤其是T3時SBP、DBP、HR明顯上升，氣腹30 min T4時接近氣腹前水平。有文獻報道，人工氣腹的建立使腹內壓升高，心排量減少，機體通過增加末梢血管阻力來維持血壓，加之氣腹后機體迅速分泌的兒茶酚胺的應激作用，使機體在氣腹早期循環(huán)阻力明顯增加，而氣腹中后期由于機體對氣腹機械性壓迫逐漸適應和七氟醚的獨特藥理學作用，血流動力學參數隨時間而部分糾正［2］。PETCO2在氣腹后隨著氣腹時間的延長而逐漸升高，在氣腹撤除后10min仍高于正常水平，本實驗中并未明顯增加麻醉機的潮氣量和呼吸頻率，說明機體對CO2吸收后通過肺排除并不是很迅速。同時CO2與氣腹可造成腹腔內壓力升高，膈肌上抬，胸腔內壓力升高，氣道阻力明顯升高，肺順應性下降。因此對老年患者和心肺功能不佳的患者，氣腹腹腔鏡手術增加的很多限制和風險，術中麻醉管理也增加了難度。而與傳統(tǒng)的CO2氣腹腹腔鏡相比，懸吊式腹腔鏡避免了CO2氣腹對人體的不良影響，也避免了因呼吸功能的改變最終導致四項主要的呼吸并發(fā)癥:CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內插管和氣栓［3］。

綜上所述，腹壁懸吊式腹腔鏡手術避免了CO2氣腹對機體的不良影響，使術中患者的血流動力學更穩(wěn)定，同時可以使心肺功能差的患者能在無氣腹狀態(tài)下接受腹腔鏡手術，擴大腹腔鏡手術的適用范圍，增加了腹腔鏡手術的安全性。

［1］谷闊，孫世波.腹腔鏡手術CO2氣腹對患者圍手術期呼吸功能影響的研究進展.腹腔鏡外科雜志，2005，10(2):120-122.

［2］李斌，歐陽克勇，劉陶，等.應用無氣腹腹腔鏡婦科手術.中華婦科雜志，2000，35(6):372.

［3］李銀鳳，劉建華，井坂惠一.婦科懸吊式腹腔鏡手術.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:3.

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科