張利霞 張晶晶

764株臨床分離酵母樣真菌的分布類型及耐藥性分析

張利霞 張晶晶

目的探討臨床分離酵母樣真菌的分布類型及耐藥情況，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性總結(jié)本院2010年1月至2011年12月臨床分離的酵母樣真菌及藥敏情況。結(jié)果①送檢的6932份臨床標(biāo)本共分離酵母樣真菌764株，主要為白色念珠菌441株，占57.4%，其次為光滑念珠菌125株，占16.6%、熱帶念珠菌73株，占9.4%、近平滑念珠菌68株，占9.0%、克柔念珠菌26株，占3.4%，其他31株，占，4.2%。②5-氟胞嘧啶和兩性霉素B相對(duì)于唑類藥物有優(yōu)勢(shì)地位，唑類藥物中伏立康唑相對(duì)于氟康唑和伊曲康唑具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。結(jié)論微生物實(shí)驗(yàn)室要做好真菌的分離、培養(yǎng)、鑒定、及耐藥監(jiān)測(cè)工作，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

酵母樣真菌;菌種分布;藥敏試驗(yàn)

酵母樣真菌是真菌的一種，按結(jié)構(gòu)特點(diǎn)區(qū)分屬于單細(xì)胞真菌。近年來(lái)，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管插管、器官移植和其他介入性治療的普遍開(kāi)展，由酵母樣真菌引起的感染有逐年上升的趨勢(shì)。為了進(jìn)一步了解臨床分離酵母樣真菌的分布類型及耐藥性變遷情況，我們統(tǒng)計(jì)分析了本院2010年1月至2011年12月臨床上酵母樣真菌的分離情況及藥敏情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 本院2010年1月至2011年12月臨床送檢微生物室分離到的764株有臨床意義的酵母樣真菌(已排除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株)。所有分離于體液(血液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、腹水、胸水等)，膿腫，組織(肝臟、肺、脾、心臟、腎等活組織檢查)，侵入性操作標(biāo)本(肺泡灌洗液、保護(hù)性毛刷等)的酵母菌均被判為有意義。痰標(biāo)本經(jīng)顯微鏡檢進(jìn)行篩選，符合條件(扁平上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野或白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野)進(jìn)行培養(yǎng)，菌落數(shù)量較多或呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)時(shí)才能認(rèn)為是病原菌，做藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2 儀器和試劑 臨床標(biāo)本接種于博賽生物工程有限公司生產(chǎn)的沙保羅培養(yǎng)基中，35℃溫箱培養(yǎng)。菌株的鑒定采用法國(guó)科瑪嘉(ChromGA)顯色培養(yǎng)基初篩，生物梅里埃公司API20CAUX酵母菌鑒定系統(tǒng)鑒定。藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃念珠菌藥敏試劑條(ATB-Fungus)對(duì)酵母樣真菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。該試劑條包括5種抗真菌藥物:5-氟胞嘧啶(5-FC)，兩性霉素B(AMB)，氟康唑(FCA)，依曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌的培養(yǎng)及鑒定 將血液、腦脊液、胸腹腔積液、膿、組織活檢物、肺泡灌洗液、支氣管刷檢物，痰等標(biāo)本無(wú)菌操作接種于沙保羅培養(yǎng)基中，置恒溫箱35℃培養(yǎng)24～48h。用接種環(huán)挑取疑似真菌菌落直接涂片革蘭染色鏡檢，涂片染色形態(tài)符合酵母菌后，將真菌菌落傳顯色培養(yǎng)基進(jìn)行常規(guī)鑒定，顯色不典型的菌株使用API 20C AUX進(jìn)行鑒定。

1.3.2 藥敏試驗(yàn) 將分離的真菌和質(zhì)控菌株(白色念珠菌ATCC90028)培養(yǎng)24h后，打開(kāi)API0.85%氯化鈉培養(yǎng)基，制成2麥?zhǔn)蠁挝粷岫鹊木鷳乙?，使用加樣器吸取此菌懸?0μl到ATB F2培養(yǎng)基中混勻，使用ATB電子移液管在每個(gè)凹狀杯中加入135μl混勻的ATB F2培養(yǎng)基，并設(shè)陰性對(duì)照，放入孵箱35℃孵育24h，取出藥敏條后，按說(shuō)明書讀取藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 764 株臨床分離酵母樣真菌的菌種分布情況 臨床常見(jiàn)的酵母樣真菌有10余種，主要以白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌，乳酒念珠菌及法式念珠菌等為主。我院常見(jiàn)的為前五種，少見(jiàn)的列為其他。本論文統(tǒng)計(jì)的764株酵母樣真菌的菌種分布情況見(jiàn)表1。

表1 酵母樣真菌感染種類及構(gòu)成比(例，%)

2.2 5種常見(jiàn)酵母樣真菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 我院酵母樣真菌體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告方式為敏感(S)和耐藥(R)，本論文統(tǒng)計(jì)的是敏感率(S%)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

酵母樣真菌廣泛分布于自然界，是正常人體表、上呼吸道、胃腸道及陰道的定植菌之一，當(dāng)人體由于疾病或醫(yī)源性因素干擾而導(dǎo)致免疫力下降時(shí)，就成為重要的機(jī)會(huì)致病菌。酵母樣真菌感染可發(fā)生于表皮和局部或深層和播散性，尤其是播散性真菌的感染，治療就更加困難。近幾年隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用、新的介入手段的開(kāi)展，酵母樣真菌在臨床的感染率逐年升高，故對(duì)酵母樣真菌的分布類型及耐藥情況進(jìn)行分析具有十分重要的意義。

在我院，引起院內(nèi)感染的真菌主要有念珠菌屬，隱球菌屬，表皮癬菌屬，球孢子菌屬等，其中最常見(jiàn)的是念珠菌屬，以白色念珠菌為最常見(jiàn)的致病菌，其引起的疾病種類繁多，個(gè)別病種還有極高的致死率，如心瓣膜手術(shù)而引發(fā)念珠菌性心內(nèi)膜炎;長(zhǎng)期用靜脈內(nèi)導(dǎo)管引起全身性假絲酵母菌?。?］。白色念珠菌是臨床常見(jiàn)的致病念珠菌，其構(gòu)成比雖大于50%，但在逐年下降，而由熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、和克柔念珠菌等非白色念珠菌引起感染的發(fā)生率在逐年升高［2］。本組資料的白色念珠菌構(gòu)成比是57.4%，依次分別為光滑念珠菌16.6%、熱帶念珠菌9.4%、近平滑念珠菌9.0%、克柔念珠菌3.4%、其他4.2%。我院2007～2008年的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果白色念珠菌構(gòu)成比為68.3%，與此相比亦有下降趨勢(shì)。除白色念珠菌外，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道非白色念珠菌感染不斷增多，尤其是光滑念珠菌和近平滑念珠菌。本文研究結(jié)果顯示，724株酵母樣真菌中，光滑念珠菌所占比例為16.6%，與沈翠芬等［3］報(bào)道22.3%有差異，這可能與酵母樣真菌在不同地區(qū)的流行情況不同有關(guān)。

目前治療酵母樣真菌感染常用的藥物主要有多烯類、5-氟胞嘧啶、唑類和棘白菌素類等，控制深部真菌感染的藥物高效又低毒者甚少，最有效者為兩性霉素B(Amphotericin B，AmB)，為多烯類抗生素，但不良反應(yīng)較多，如AmB可引起發(fā)燒、寒戰(zhàn)，并有較為嚴(yán)重的心、腎毒性，其在臨床上使用受到一定限制，這些可能是AmB目前藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感率高的原因，因其抗菌譜較廣，仍是當(dāng)前治療深部真菌感染的常用藥物。5-氟胞嘧啶的毒性小，但其抗真菌譜窄，臨床較少單獨(dú)使用，常與兩性霉素B合用，合用時(shí)可減少兩性霉素B的用量，也減少了不良反應(yīng)。5-氟胞嘧啶和兩性霉素B相對(duì)于唑類藥物繼續(xù)保持優(yōu)勢(shì)地位，對(duì)5種念珠菌的敏感率極高(85%-99%)，這與石光順［4］的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致。

臨床上治療真菌感染的主要藥物是唑類抗真菌藥物，該藥物有以下兩種:①咪唑類藥物:酮康唑、益康唑、克霉唑、聯(lián)苯芐唑和咪康唑等;②三唑類藥物:氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑。氟康唑在臨床上被廣泛使用，是因其抗真菌譜廣，半衰期長(zhǎng)，肝臟、腎臟毒性小，且口服生物利用度高，并能廣泛滲透體液組織器官。有資料表明，臨床上隨著氟康唑藥物的廣泛應(yīng)用，其對(duì)白色念珠菌的敏感性呈下降趨勢(shì)。本研究氟康唑?qū)Π咨钪榫拿舾新蕿?2.3%，與栗芳，王清濤，杜小玲，等報(bào)道相一致［5］。氟康唑?qū)湍笜诱婢?，可以借鑒目前國(guó)際上一個(gè)比較公認(rèn)的“90～60”的原則，即體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感者，約有90.0%臨床療效較好，而體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果耐藥者約60.0%仍然對(duì)治療有效［6］。伊曲康唑在臨床應(yīng)用的時(shí)間相對(duì)較短，并以口服為主，仍保持較高的敏感率。伏立康唑是一種廣譜的三唑類抗真菌藥，較其他唑類藥物有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，其作用機(jī)制是抑制真菌中細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14α-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成。該藥對(duì)念珠菌屬有抗菌作用。伏立康唑不能與其他藥物合用，又因其易致視覺(jué)障礙、肝功能異常，因此應(yīng)用不很廣泛，臨床上伏立康唑主要用于治療免疫缺陷患者中可能威脅生命的、進(jìn)行性的嚴(yán)重感染。

由于真菌感染機(jī)率的增加，抗真菌藥物的使用頻繁，隨之而來(lái)的菌種分布變化和耐藥菌株不斷增多，故給臨床的治療帶來(lái)一定的困難，臨床醫(yī)師不能僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，而應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室提供的藥敏試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合患者的具體情況，正確合理選用抗真菌藥物。

［1］ 倪語(yǔ)星，尚紅，等．臨床微生物學(xué)與檢驗(yàn)．第4版．人民衛(wèi)生出版社，2009:371.

［2］ 陳東科，孫長(zhǎng)貴．實(shí)用臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)與圖譜．第1版．人民衛(wèi)生出版社，2011:593-594.

［3］ 沈翠芬，張曉祥．臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)和藥敏分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4):383-384.

［4］ 石光順，沈繼鹿．新生兒血液標(biāo)本分離菌株的種類及耐藥性分析．中國(guó)感染與化療雜志，2012，12(1):48.

［5］ 栗芳，王清濤，杜小玲，等．醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布和藥敏結(jié)果．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):445-447.

［6］ Hospenthal DR，Murray CK，Rinaldi MG．The role of antifungal susceptibility testing in the therapy of candidiasis．Diagn Micro-biol Infect Dis，2004，48:153-160.

014010包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

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