張 倫 何剪太 張陽(yáng)德 余 碩 (中南大學(xué)衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年食管及賁門(mén)癌手術(shù)后患者腸通透性的影響

張 倫 何剪太 張陽(yáng)德 余 碩 (中南大學(xué)衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

食管;賁門(mén)癌;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸通透性;內(nèi)毒素

老年食管、賁門(mén)癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況一般較差，術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防感染、吻合口瘺有重要作用〔1，2〕。本研究通過(guò)比較老年食管癌、賁門(mén)癌患者術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)和全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)后腸通透性的變化來(lái)觀察EEN對(duì)手術(shù)后腸通透性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年2月我科老年食管癌及賁門(mén)癌患者84例，其中男64例、女20例，年齡60～79〔平均(66.4±5.9)〕歲;食管癌57例，賁門(mén)癌27例。食管-胃弓下吻合23例，弓上吻合51例，頸部吻合10例。隨機(jī)分為EEN組和TPN組各42例，兩組性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及疾病種類(lèi)無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較(n=42)

1.2 腸通透性檢測(cè) 兩組分別于術(shù)后3、7和14 d口服腸通透性測(cè)試液(內(nèi)含乳果糖2 g，甘露醇1 g)，并留取6 h尿液，用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)法測(cè)定尿乳果糖(L)和甘露醇(M)比值。

1.3 血漿內(nèi)毒素檢測(cè) 兩組分別于術(shù)后第1、4和8天，清晨抽取空腹靜脈5 ml，采用MB-80微生物動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)及EKT-5MSet內(nèi)毒素定量檢測(cè)試劑盒，參考值:健康人群10 pg/ml以下，病變觀察期10～20 pg/m l，內(nèi)毒素血癥大于20 pg/m l。

1.4 營(yíng)養(yǎng)供給 EEN組經(jīng)鼻置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，于術(shù)后3～5 d應(yīng)用潑尼松龍+利多卡因(安素，每升含蛋白質(zhì)35.2 g，熱卡1.06 kCal/ml，熱氮比為177∶1)，按熱卡每天30 kcal/kg喂養(yǎng)，初次喂養(yǎng)者，初始劑量為半罐/d，2～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量，術(shù)后6～7 d過(guò)渡到全量安素。安素用溫開(kāi)水調(diào)配成流質(zhì)，裝于500 m l輸液瓶中經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴入腸道，速度控制在50～70滴/min，根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)和吸收情況加以調(diào)整。TPN組:術(shù)后3 d開(kāi)始用全量TPN，30%脂肪乳劑，8.5%復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)(樂(lè)凡命)，按熱卡每天30 kcal/kg和氨基酸1.5 g/kg輸入，滴速為125 ～150 ml/h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件分析，數(shù)據(jù)以±s表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后L/M值比較 術(shù)后第8天兩組L/M比值較第3天均升高，且EEN組低于TPN組，但差異不顯著(P＞0.05);術(shù)后第14天EEN組L/M比值明顯低于TPN組(P＜0.05)，而EEN組術(shù)后第3、8、14天組內(nèi)差異不顯著(P＞0.05)，TPN組術(shù)后第3、8、14天組內(nèi)差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后L/M值比較(±s，n=42)

表2 兩組術(shù)后L/M值比較(±s，n=42)

與TPN組相比:1)P＜0.05;與術(shù)后第3天相比:2)P＜0.05

組別 術(shù)后第3天 術(shù)后第8天 術(shù)后第14天EEN組 0.148±0.231 0.194±0.219 0.164±0.1571)TPN組 0.147±0.126 0.232±0.1782) 0.356±0.2052)

2.2 兩組血漿內(nèi)毒素水平 兩組血漿內(nèi)毒素術(shù)后第4天較術(shù)前1天均有所升高，但差異不顯著(P＞0.05);EEN組術(shù)后第8天血漿內(nèi)毒素水平明顯低于TPN組(P＜0.05);TPN組血漿內(nèi)毒素呈逐漸升高趨勢(shì)，血漿內(nèi)毒素術(shù)后第8天與第4天和術(shù)前1天差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后血漿內(nèi)毒素水平比較(±s，n=42，pg/m l)

表3 兩組術(shù)后血漿內(nèi)毒素水平比較(±s，n=42，pg/m l)

與TPN組相比:1)P＜0.05;與術(shù)前1天相比:2)P＜0.05

組別 術(shù)前1天 術(shù)后第4天 術(shù)后第8天EEN組 8.364±4.506 10.893±5.314 7.309±2.5131)TPN組 8.775±5.127 11.124±5.4152) 18.916±7.9202)

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況 EEN組輕度腹脹6例，腹瀉5例，惡心、嘔吐4例，均可自行緩解。TPN組肝功能異常3例。

3 討論

老年食管賁門(mén)癌患者都存在較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食障礙，且開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，常需切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，術(shù)后胃腸道正常解剖與功能改變，加之術(shù)后禁食、發(fā)熱、應(yīng)激反應(yīng)、體液及消化液丟失等因素引起機(jī)體高分解代謝，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡及腸黏膜屏障功能紊亂，易出現(xiàn)機(jī)體感染和吻合口瘺等并發(fā)癥。因而術(shù)后及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要〔3〕。

長(zhǎng)期使用TPN的老年患者會(huì)導(dǎo)致腸屏障功能下降，引起腸源性感染，甚至多器官衰竭。而EEN營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收，更符合生理狀況，進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，食物刺激胃腸道相關(guān)細(xì)胞分泌各種激素，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌軸，調(diào)節(jié)胃、膽、胰腺分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和黏膜生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸正常菌叢平衡，另外還刺激腸道黏膜相關(guān)淋巴組織活性，增進(jìn)免疫功能，減少術(shù)后感染。因此，對(duì)老年患者應(yīng)首選EEN支持途徑〔4〕。

尿中L/M比值能反映腸黏膜通透性改變和腸黏膜損害。本研究結(jié)果提示術(shù)后EEN可減輕腸道通透性和腸黏膜屏障功能紊亂。術(shù)后血清內(nèi)毒素檢測(cè)可判斷腸黏膜通透性〔5〕，內(nèi)毒素血癥可使受損腸黏膜屏障功能進(jìn)一步加重，促進(jìn)細(xì)菌和內(nèi)毒素繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致腸源性感染。本結(jié)果表明TPN可引起腸屏障功能減退和細(xì)菌移位，內(nèi)毒素入血循環(huán)，而術(shù)后EEN可降低循環(huán)中內(nèi)毒素水平，其原因可能是與EEN刺激腸黏膜生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞更新有關(guān)。

綜上，創(chuàng)傷應(yīng)激早期腸黏膜通透性會(huì)有明顯升高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有較好地維護(hù)黏膜屏障功能的作用，EEN有助于維持腸屏障結(jié)構(gòu)和功能，降低內(nèi)毒素血癥。因此，對(duì)老年食管、賁門(mén)癌手術(shù)后患者行EEN可改善患者一般狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 李 軍，李衛(wèi)國(guó)，秦建偉.食管、賁門(mén)癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的分析〔J〕.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2007;14(6):365-6.

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4 何潔依，謝 勇，李 萍，等.胃癌術(shù)后的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004;11(3):374-5.

5 高宗煒，李良彬.腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌手術(shù)后炎癥反應(yīng)和腸道通透性的影響〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;35(2):319-20.

R571

A

1005-9202(2012)12-2632-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.095

何剪太(1956-)，男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)(內(nèi)鏡)外科研究。

張 倫(1986-)，女，碩士，主要從事外科學(xué)研究。

〔2011-11-17收稿 2012-03-16修回〕

(編輯 張 慧)