曾小兵 陳 翔 袁 杰 (上海市寶山區(qū)中心醫(yī)院外科，上海 201900)

高齡胃癌外科治療165例

曾小兵 陳 翔 袁 杰 (上海市寶山區(qū)中心醫(yī)院外科，上海 201900)

胃癌;高齡;術(shù)式

隨著我國人口老齡化的加快，高齡胃癌特別是男性發(fā)病率升高〔1〕。因隨年齡延長而出現(xiàn)的生理機(jī)能退化、并發(fā)癥的存在及體重指數(shù)的增加〔2〕，均給外科手術(shù)治療帶來了新的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析近10來我院外科收治的高齡胃癌患者病例，旨在探討外科治療中并發(fā)癥的處理及采取相應(yīng)的手術(shù)方式等問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月至2010年12月在我院外科住院手術(shù)的≥65歲胃癌患者的病歷，總計(jì)194例，去除未能手術(shù)及轉(zhuǎn)院27例，急性穿孔2例，余下165例。其中男127例，女38例，年齡65～89(平均73)歲;臨床癥狀(同一病人可有多種癥狀):上腹不適、隱痛、食欲減退140例(84.8%);貧血(Hb﹤9.0 g)97例(58.8%);明顯消瘦51例(30.9%);消化道出血48例(黑便或嘔吐咖啡樣液體)(29.1%);幽門梗阻25例(15.2%);吞咽梗阻感38例(23%);上腹部腫塊17例(10.3%)。

1.2 并發(fā)癥情況 有并發(fā)癥者96例(58.2%)并同一病人有1～4項(xiàng)并發(fā)癥，高血壓58例、糖尿病23例、COPD21例、低蛋白血癥15例、電解質(zhì)紊亂15例、冠心病11例、腦血管病變5例、腎功能不全1例。其中單純有1項(xiàng)并發(fā)癥者57例占并發(fā)癥例數(shù)的59.4%，有2項(xiàng)并發(fā)癥28例占29.2%，有3項(xiàng)合并癥9例占9.4%，有4項(xiàng)并發(fā)癥2例占2.1%。并發(fā)癥中最常見為心血管疾病，其次是呼吸系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病。

1.3 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查并有病理明確診斷。入院后，詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。根據(jù)上述臨床資料，進(jìn)行初步術(shù)前腫瘤TNM分期和對全身狀況及重要臟器功能評估，以確定手術(shù)指證。加強(qiáng)對并發(fā)癥的控制，必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)師配合共同處理，盡快改善患者全身情況及重要臟器功能。

1.4 手術(shù)方式 本組病例均在氣管插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下手術(shù)。根治性手術(shù):全胃切除+脾+胰尾切除+D2 3例、全胃切除+D2 18例、近端胃大部分切除+D2 23例、遠(yuǎn)端胃大部分切除+D2 48例。姑息性手術(shù):全胃切除+D1 7例、近端胃大部分切除+D1 20例、遠(yuǎn)端胃大部分切除+D1 34例、胃-空腸吻合9例、剖腹探查3例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布情況 腫瘤位于賁門31例占18.8%;U區(qū)(胃上部)21例占12.7%;腫瘤位于M、MU、ML區(qū)(胃中部)35例占21.2%;腫瘤位于L區(qū)(胃下部)78例占47.3%。

2.2 手術(shù)療效 165例中11例未能切除，總切除率93.3%;其余見表1;圍術(shù)期死亡3例，總病死率1.8%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥39例共45項(xiàng)(見表1)，發(fā)生率23.6%(39/165)。有并發(fā)癥組并發(fā)癥發(fā)生率28.1%(27/96)，無并發(fā)癥組并發(fā)癥發(fā)生率17.4%(12/69)(P＜0.05)。根治手術(shù)組并發(fā)癥占總項(xiàng)次的60.0%(27/45)，非根治手術(shù)組并發(fā)癥占總項(xiàng)次的40.0%(18/45)(P＜0.05)。非計(jì)劃再手術(shù)4例，總發(fā)生率2.4%;1例全胃切除+脾+胰尾切除+D2及1例遠(yuǎn)端胃大部分切除+D1術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺，再次手術(shù)引流;1例近端胃大部分切除+D1術(shù)后腹腔內(nèi)出血，再次手術(shù)止血;1例切口裂開，再次縫合。分析死亡病例，1例有糖尿病，高血壓及低蛋白血癥;1例為COPD及電解質(zhì)紊亂;1例有高血壓及腦梗(1年前)史。

2.4 病理及分期 11例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部外侵嚴(yán)重未能切除;余下154例切除標(biāo)本中，中-高分化腺癌92例(59.7%);低分化腺癌31例(20.1%);黏液腺癌19例(12.3%);印戒細(xì)胞癌12(7.8%)。采用第6版UICC胃癌分期法:pTNM見表2;cTNM分期:Ⅰ期25例(16.2%);Ⅱ期30例(19.5%);Ⅲa期56例(36.4%);Ⅲb期35例(22.7%);Ⅳ期8例(5.2%)。

表1 45項(xiàng)并發(fā)癥的分布及轉(zhuǎn)歸

表2 154例切除標(biāo)本pTNM分期

3 討論

老年人因反應(yīng)力降低，對癥狀不敏感，大多起病隱匿。由于臨床癥狀的非特異性，加之并發(fā)癥的癥狀混淆，容易被患者及家屬、甚至臨床醫(yī)師忽視，常導(dǎo)致診斷的延誤;臨床癥狀以腹部不適、隱痛、食欲減低最為常見，其次為貧血和消瘦。因此，對老年人出現(xiàn)上述癥狀，或用基礎(chǔ)病不能解釋的癥狀時(shí)，應(yīng)警惕胃癌的發(fā)生。

老年人隨生理功能的減退，且多有心血管、呼吸系統(tǒng)、代謝性疾病等合并癥，多臟器功能處于代償甚至失代償狀態(tài)，導(dǎo)致了對手術(shù)的耐受性下降，增加了圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為影響老年胃癌手術(shù)的危險(xiǎn)因素與并發(fā)癥有關(guān)而并非年齡〔3〕。圍術(shù)期處理好并發(fā)癥的問題是老年胃癌外科治療的重點(diǎn)之一。筆者體會，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做好患者全身情況的評估，如心、肺等重要臟器功能，營養(yǎng)狀況，血凝情況等。對有并發(fā)癥的患者，術(shù)前應(yīng)積極處理;高血壓患者血壓控制在20/12 kPa以下;對冠心病和心肌缺血患者應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師配合共同處理，評估心肌供血狀況，改善心肌供血，提高心肌代謝。心功能不全應(yīng)糾正心功能至Ⅰ～Ⅱ級之間。嚴(yán)重心率失常應(yīng)通過藥物治療或放置臨時(shí)心臟起搏器糾正或控制。心臟并發(fā)癥患者，我們常規(guī)采取術(shù)前3 d開始每晚吸氧30 min及靜脈滴注GIK液，可能對心肌能量儲備有一定幫助;對有慢性支氣管炎的患者，應(yīng)通過吸氧、霧化、抗生素、平喘等措施改善肺功能及指導(dǎo)其正確咳嗽、咳痰，增加肺活量的練習(xí);糖尿病患者控制血糖在8.0 mmol/L以下，尿糖≤+，尿酮陰性;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);重視改善患者營養(yǎng)情況，糾正低蛋白血癥(血漿白蛋白﹥30.0 g/L);貧血患者應(yīng)通過輸注紅細(xì)胞懸液提升血紅蛋白≥90.0 g/L。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心、肺、腎等重要臟器功能的變化及腹部情況和引流液性狀，重視尿量的變化;制定補(bǔ)液計(jì)劃;使用預(yù)防性抗生素。重視并發(fā)癥的術(shù)后繼續(xù)處理:高血壓患者應(yīng)控制血壓略高于正常即可;糖尿病患者控制血糖在8 mmol/L左右，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生;合并有COPD的患者應(yīng)帶氣管插管出手術(shù)室，使用機(jī)械輔助通氣，待呼吸情況穩(wěn)定后再拔管。鼓勵(lì)患者早期活動，幫助患者咳嗽、咳痰，采用霧化吸入及化痰藥物;術(shù)前有心功能不全者術(shù)后在循環(huán)穩(wěn)定情況下使用擴(kuò)血管藥降低心肌的負(fù)荷，必要時(shí)在?？漆t(yī)師的幫助下使用強(qiáng)心類藥物;控制好心律;維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;術(shù)后應(yīng)重視血漿白蛋白的變化，及時(shí)補(bǔ)充，維持血漿膠體滲透壓對減少第三間隙的水分的潴留有益處;控制血紅蛋白在90.0 g/L以上，但不要過高，輕中度的血液稀釋有利于組織的灌注;重視并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理，若術(shù)后體溫正常后再升高，排除肺部感染后，應(yīng)警惕吻合口漏的發(fā)生，老年人反應(yīng)性降低，加之術(shù)后全身處于抑制狀態(tài)，往往使得吻合口漏的癥狀及體征不典型。影像學(xué)的檢查可協(xié)助診斷，如胸部X光片見一側(cè)膈肌抬高或一側(cè)胸腔積液、超聲提示吻合口附近液性暗區(qū)、CT檢查等。

高齡患者腫瘤本身生長比較緩慢，盡管明確診斷時(shí)病期較晚，手術(shù)切除率仍較高，本組總切除率為93.3%。手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中失血多，手術(shù)創(chuàng)面大，切除組織過多等都是圍術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子。有學(xué)者指出，高齡胃癌患者生存期長短在很大程度上取決于同時(shí)合并的重要臟器慢性疾病的嚴(yán)重程度以及自然壽命，而并不是腫瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移〔4，5〕。最新版NCCN胃癌指南的結(jié)論是胃癌D2手術(shù)是推薦性手術(shù)，不是必需的手術(shù)，西方學(xué)者反復(fù)提出聯(lián)合胰腺、脾切除和高齡是D2手術(shù)的高危因素〔2〕。因此，對高齡胃癌患者應(yīng)全面兼顧癌的病期及病人全身狀態(tài)而采取相應(yīng)的術(shù)式。如患者全身情況好，無或有并發(fā)癥但處于良好的代償狀態(tài)，病灶外侵或轉(zhuǎn)移不明顯，應(yīng)爭取根治手術(shù)，反之，可考慮非根治切除。

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R735.2

A

1005-9202(2012)12-2614-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.083

曾小兵(1954-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科研究。

〔2011-05-31收稿 2011-08-30修回〕

(編輯 安冉冉)