龐曉璐 王麗麗 孟凡茹 王莉華 王 東 高志英 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

IL-2及T淋巴細(xì)胞亞群變化對連續(xù)性血液凈化治療的指導(dǎo)意義

龐曉璐 王麗麗 孟凡茹 王莉華 王 東 高志英 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

IL-2;CD4+CD25+T細(xì)胞;連續(xù)性血液凈化;全身炎癥反應(yīng)綜合征;膿毒癥

連續(xù)性血液凈化(CBP)廣泛應(yīng)用于治療各種危重癥疾病如多器官功能不全綜合征(MODS)、急性重癥胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及膿毒癥(SEPSIS)等，并取得了顯著療效。CBP包括連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HV-CVVH)、高容量血液透析濾過(HV-CVVHDF)、連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)等多種治療模式。尤其是HV-CVVH、HV-CVVHDF應(yīng)用于SIRS、SEPSIS及MODS的治療，與傳統(tǒng)的CVVH、CVVHDF相比較，能更加明顯地改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少正性肌力藥物的用量，并能夠更多地清除部分可溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)〔1〕。但是有關(guān)CBP各種治療模式的選擇還缺乏全面系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究。本研究通過對河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院38例SIRS、SEPSIS患者CBP治療過程中細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-2(IL-2)及T淋巴細(xì)胞及其亞群變化分析，探討高容量CBP治療對SIRS、SEPSIS患者免疫系統(tǒng)的影響，希望對CBP臨床治療模式的選擇提供指導(dǎo)意見。

1 對象與方法

1.1 對象 38例行CBP治療的患者，均符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中16例患者有明確感染證據(jù)(SEPSIS組)，22例無感染證據(jù)(SIRS組)。其中男23例，女15例;SIRS組平均年齡(54.79±12.32)歲，SEPSIS組平均年齡(57.95±16.52)歲。原發(fā)病:重癥急性胰腺炎6例，流行性出血熱3例，嚴(yán)重創(chuàng)傷合并MODS 5例，產(chǎn)后大出血合并MODS 5例，糖尿病合并敗血癥8例，肺出血尿毒綜合征1例，狼瘡腎合并肺部感染3例，重癥肺炎合并腎衰竭7例，共行HV-CVVH治療14例次，HV-CVVHDF治療24例次。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 分別于治療0、5、10、15、20 h留取乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血標(biāo)本1 ml，3 000 r/min離心，留取血清－30℃保存采用ELISA方法檢測IL-2的濃度;同時(shí)留取細(xì)胞流式細(xì)胞分析儀測定CD3+T淋巴細(xì)胞，以及CD4+、CD8+、CD4+CD25+亞群。

1.2.2 急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分 采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)V1.0。

1.2.3 CBP治療 (1)治療設(shè)備:瑞典金寶(Gambro)公司產(chǎn)Prisma Flex血濾系統(tǒng)，濾器M100 SET AN69(聚丙烯腈膜)。(2)治療模式:采用HV-CVVH/HV-CVVHDF模式，置換液流量3 000～4 000 ml/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用±s表示，同組治療前后相關(guān)參數(shù)均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞因子IL-2的變化 SIRS組血清中IL-2含量于治療前(0 h)明顯高于SEPSIS組(P＜0.05)。CBP治療后SIRS組表現(xiàn)為快速下降，5 h差異即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而后維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)。SEPSIS組血清中IL-2含量呈現(xiàn)相對低水平狀態(tài)，治療后各時(shí)間段無明顯變化。見表1。

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群的變化 (1)0 h標(biāo)本顯示，SEPSIS組CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群均值均高于 SIRS組，其中CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01、P＜0.05)，CD8+T細(xì)胞亞群的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而CD4+CD25+T細(xì)胞亞群表現(xiàn)為SIRS組高于SEPSIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(2)CBP治療后SIRS組與SEPSIS組CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群均表現(xiàn)為逐漸升高趨勢，但SIRS組升高速度更快，在治療后5 h即出現(xiàn)明顯升高(P＜0.01)，10、15、20 h一直保持升高的狀態(tài)(P＜0.01，P＜0.05)。而SEPSIS組CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群升高的狀態(tài)直至治療后20 h才明顯出現(xiàn)(P＜0.05)。(3)兩組的T淋巴細(xì)胞CD8+亞群在治療后各個(gè)時(shí)間段僅表現(xiàn)為略有升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)T淋巴細(xì)胞CD4+CD25+亞群在兩組均表現(xiàn)逐漸升高，治療20 h時(shí)與0 h相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2～表4。

2.3 兩組APACHEⅡ評分 SEPSIS組患者病情較重，合并癥較多，在治療前APACHEⅡ評分明顯高于SIRS組(P＜0.05)。CBP治療后兩組均呈現(xiàn)APACHEⅡ評分逐漸下降狀態(tài)，10 h差異即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，提示臨床癥狀明顯改善。見表5。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)IL-2水平(±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)IL-2水平(±s)

與0 h比較:1)P＜0.05;與SIRS組比較:2)P＜0.05

時(shí)間點(diǎn) SIRS組(pg/ml) SEPSIS組(pg/ml)0 h 630±342.87 113±30.602)112±43.20 5 h 212±116.671) 110±18.35 10 h 271±111.751) 102±28.13 15 h 180±98.131) 113±40.26 20 h 150±50.901)

表2 兩組 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群水平(±s，%)

表2 兩組 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群水平(±s，%)

與SIRS組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 n CD3+ CD4+ CD8+ CD4+CD25+22 42±12.16 20±8.53 19±5.65 28±6.59 SEPSIS組 16 68±8.792)35±10.611)28±12.32 20±11.351)SIRS組

表3 SIRS組患者不同時(shí)點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群變化(±s，%)

表3 SIRS組患者不同時(shí)點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群變化(±s，%)

與0 h比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

時(shí)點(diǎn) CD3+ CD4+ CD8+ CD4+CD25+0 h 42±12.16 20±8.53 19±5.65 28±6.59 5 h 58±11.242) 28±8.51 23±9.43 23±8.32 10 h 64±13.252) 32±7.52 24±9.87 26±9.48 15 h 62±12.642) 34±7.50 24±6.85 29±5.45 20 h 55±10.631) 36±7.532) 19±7.38 39±11.481)

表4 SEPSIS組患者不同時(shí)點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群變化(±s，%)

表4 SEPSIS組患者不同時(shí)點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞亞群變化(±s，%)

與0 h比較:1)P＜0.05

時(shí)間點(diǎn) CD3+ CD4+ CD8+ CD4+CD25+0 h 68±8.79 35±10.61 28±12.32 20±11.35 5 h 71±9.61 43±8.00 28±11.45 27±10.45 10 h 72±11.23 44±9.21 26±10.43 30±13.68 15 h 77±11.55 46±13.13 28±8.47 29±10.18 20 h 85±4.381) 48±8.121) 29±13.13 29±5.851)

表5 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分變化(±s)

表5 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分變化(±s)

與0 h比較:1)P ＜0.05，2)P＜0.01，3)P＜0.001，與 SIRS組比較:4)P＜0.05

時(shí)間點(diǎn) SIRS組 SEPSIS組0 h 11.3±2.85 19.0±3.104)10 h 8.2±3.132) 15.0±4.031)20 h 6.0±4.193) 13.1±3.543)

3 討論

近年來CBP治療是內(nèi)外科治療各種危重癥疾病的重要手段。隨著我國人口逐漸步入老齡化，老年人因其免疫力低下，各個(gè)臟器功能減退，臨床發(fā)生SIRS/SEPSIS的幾率逐年增加。因此針對不同發(fā)病人群選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ街陵P(guān)重要。但是有關(guān)CBP各種治療模式的選擇應(yīng)用還缺乏全面系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，臨床醫(yī)生多憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇治療模式，不同程度的造成了資源浪費(fèi)或延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。而近期研究表明，發(fā)生SIRS/SEPSIS時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)經(jīng)歷了免疫激活、免疫抑制和免疫類型轉(zhuǎn)化等多個(gè)環(huán)節(jié)，其中免疫活性細(xì)胞的功能狀態(tài)直接決定了上述過程的發(fā)生和發(fā)展〔2〕。免疫功能紊亂在SIRS/SEPSIS的發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。SIRS患者的基本病理變化是機(jī)體內(nèi)促炎-抗炎自穩(wěn)失衡所致，伴有免疫防御功能下降、持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng)。SEPSIS患者存在特異性免疫系統(tǒng)功能障礙〔3，4〕，這是 SEPSIS患者感染不易控制，并導(dǎo)致預(yù)后不佳的原因之一。且常規(guī)的抗感染及免疫調(diào)節(jié)制劑的應(yīng)用雖然能夠部分控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡，但是SIRS/SEPSIS患者的病死率仍然很高。而CBP治療不僅具有糾正酸堿平衡、排除代謝產(chǎn)物等作用，其對調(diào)節(jié)患者的免疫平衡、重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)〔5〕發(fā)揮著重要作用。其在臨床的廣泛應(yīng)用，大大降低了病死率，提高了治愈率。因此，通過分析SIRS/SEPSIS患者免疫系統(tǒng)的變化規(guī)律，指導(dǎo)臨床選擇最佳的CBP治療模式，提高治療效率。

T淋巴細(xì)胞亞群的變化反映了人體細(xì)胞免疫機(jī)能的狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)的CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞占胸腺和外周血CD4+T細(xì)胞的5% ～10%，該細(xì)胞對CD4+和CD8+T細(xì)胞的反應(yīng)都有抑制作用，可抑制他們的增殖反應(yīng)及殺傷功能，起到抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)和防止免疫反應(yīng)過度，從而減少免疫反應(yīng)對機(jī)體的損傷，達(dá)到免疫的負(fù)調(diào)節(jié)作用;其在維持機(jī)體T細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)和保持對自身抗原耐受之間的平衡具有重要作用。而CD4+CD25+T細(xì)胞在體內(nèi)外的存活、活化都需要IL-2的參與，但其自身并不分泌IL-2，活化的效應(yīng)T細(xì)胞是分泌IL-2的主要來源〔6〕。IL-2介導(dǎo)了一個(gè)反饋回路:效應(yīng)T細(xì)胞分泌的IL-2可以維持、活化調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞則對效應(yīng)T細(xì)胞形成抑制〔3〕。而CD4+CD25+T細(xì)胞在體內(nèi)主要通過自身分泌細(xì)胞因子，如:IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)發(fā)揮抑制效應(yīng)。因而研究T淋巴細(xì)胞亞群的功能狀態(tài)及相關(guān)細(xì)胞因子的變化，尤其是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能狀態(tài)，可以明確SIRS/SEPSIS的發(fā)病機(jī)制及HV-CVVH/HV-CVVHDF治療的療效機(jī)制。

以往通過大量病理生理學(xué)的研究及臨床資料的分析，人們提出了SEPSIS的發(fā)病機(jī)制與感染后免疫系統(tǒng)的“過度抑制”有關(guān)的理論。然而本次研究結(jié)果顯示，SEPSIS組患者于治療前(0 h)CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群均值均高于 SIRS組，而CD4+CD25+T細(xì)胞亞群均值則低于SIRS組;SEPSIS患者分泌細(xì)胞因子IL-2的水平卻明顯低于SIRS組。因而，SEPSIS患者的免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為嚴(yán)重?fù)p傷后T淋巴細(xì)胞的“過度活化”和分泌功能下降，從而導(dǎo)致免疫應(yīng)答的“低反應(yīng)狀態(tài)”。而SIRS患者的免疫系統(tǒng)則表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞功能活躍及較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。所以，清除超量的炎癥因子，抑制過度炎癥反應(yīng)是SIRS患者免疫調(diào)節(jié)治療的關(guān)鍵，而促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的功能恢復(fù)、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是SEPSIS免疫調(diào)節(jié)治療的關(guān)鍵。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是一種可以判斷疾病嚴(yán)重程度及患者預(yù)后的分類系統(tǒng)，對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。本次CBP治療前后通過觀察患者各項(xiàng)生命體征及相關(guān)生化指標(biāo)的變化進(jìn)行APACHEⅡ評分，結(jié)果顯示:(1)SEPSIS組患者年齡大，合并癥較多，病情重，APACHEⅡ評分于治療前明顯高于SIRS組。(2)HV-CVVH/HV-CVVHDF治療后SIRS/SEPSIS患者的生命體征逐漸平穩(wěn)，生化學(xué)指標(biāo)逐漸改善，APACHEⅡ評分較治療前均明顯下降，表明HV-CVVH/HV-CVVHDF治療對SIRS/SEPSIS患者有明確的療效。

本文結(jié)果還表明:(1)SIRS組HV-CVVH/HV-CVVHDF治療后能夠清除超量的細(xì)胞因子IL-2，并快速上調(diào)CD3+、CD4+、CD4+CD25+T細(xì)胞亞群的水平，而CD8+T細(xì)胞亞群變化不明顯，從而維持促炎系統(tǒng)/抗炎系統(tǒng)的平衡〔4〕，表現(xiàn)為對患者免疫系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)作用。(2)SEPSIS患者的IL-2水平并未像SIRS組一樣快速下降，可能與以下幾方面有關(guān):①HV-CVVH/HV-CVVHDF治療對細(xì)胞因子的清除是相對的，而不是絕對的，只清除超量的細(xì)胞因子，使其維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài);②CBP治療后效應(yīng)T細(xì)胞活性增強(qiáng)，分泌量增加;③治療過程中血液與濾器膜接觸，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-2分泌增加。而一定濃度細(xì)胞因子的存在，如IL-2對維持免疫系統(tǒng)的活性是有益的，有利于維持炎性與抗炎性反應(yīng)的平衡，促進(jìn)免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定〔5〕。(3)SEPSIS 組 HV-CVVH/HV-CVVHDF 治療后 20 h，CD3+、CD4+、CD4+CD25+T細(xì)胞亞群均逐漸升高，CD8+T細(xì)胞亞群均值無明顯變化。表明HV-CVVH/HV-CVVHDF治療可以提高SEPSIS患者T淋巴細(xì)胞的活性，起到糾正免疫系統(tǒng)的低反應(yīng)狀態(tài)，并發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)免疫平衡的作用。

綜上所述，SIRS患者的免疫系統(tǒng)活躍，CBP治療以清除高量的炎癥因子為主，而SEPSIS患者CBP治療不以清除炎癥因子為主要目的而是以糾正酸堿失衡，維持電解質(zhì)穩(wěn)定，保護(hù)肝腎等臟器功能為主要治療目的。因此對SIRS患者建議早期CBP選擇高置換量的治療模式，而對SEPSIS患者建議在條件允許的情況下CBP治療時(shí)間應(yīng)大于20 h。

1 陶 靜，季大璽.高容量血液濾過〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2003;12(1):81-4.

2 Hotchkiss RS，Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis〔J〕.N Engl JMed，2003;348(2):138-50.

3 馬 濤，尤勝義.淋巴細(xì)胞凋亡、免疫抑制和膿毒癥〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊，2005;32(1):35-8.

4 林洪遠(yuǎn)，盛志勇.膿毒癥免疫調(diào)理治療的新思路〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004;16(2);67-9.

5 季大璽，龔德華.連續(xù)性血液凈化在重癥胰腺炎中的應(yīng)用〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2003;12(2):181-5.

6 肖文軍，李寧麗.CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)的分子機(jī)制〔J〕.細(xì)胞生物學(xué)雜志，2006;28(4):539-42.

R56

A

1005-9202(2012)12-2593-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.069

龐曉璐(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血液凈化臨床及免疫性疾病的研究。

〔2012-03-05收稿 2012-04-05修回〕

(編輯 袁左鳴)