劉澤洪 劉向紅 王海麗 (贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 贛州 34000)

糖尿病皮膚小纖維神經(jīng)病變30例臨床分析

劉澤洪 劉向紅 王海麗1(贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 贛州 341000)

糖尿病;皮膚活檢術(shù);皮膚小纖維神經(jīng)病變

糖尿病(DM)神經(jīng)病變的主要病理改變神經(jīng)纖維消失包括有髓無(wú)髓軸突消失，軸突萎縮，軸突再生，但再生纖維活性下降，神經(jīng)纖維脫髓鞘和髓鞘再生。DM神經(jīng)病變的主要臨床表現(xiàn)有輕微瘙癢、麻刺感、燒灼感、固定性或彌漫性疼痛、肌肉痙攣、皮膚高度敏感肌肉消瘦等等〔1，2〕。國(guó)內(nèi)罕見DM皮膚小纖維神經(jīng)病變研究，本研究旨在通過(guò)皮膚神經(jīng)活檢對(duì)DM皮膚小纖維神經(jīng)病變進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2011年1月本院內(nèi)分泌科住院DM患者30例，入選病例符合1999年WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，伴有以下特點(diǎn)之一或多項(xiàng)者:①進(jìn)行性四肢麻木疼痛無(wú)力;②行走不穩(wěn);③進(jìn)行性四肢麻木;④四肢疼痛無(wú)力;⑤四肢遠(yuǎn)端潰痛。男18例，女12例，年齡 42～77〔平均(56.6±11.3)〕歲，DM 病程 3～21〔平均(10.5±5.8)〕年，體重指數(shù)22～33〔平均(27±5.8)〕kg/m2。非DM組30例，無(wú)DM病史。兩組均無(wú)嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟及腦血管疾病，腰椎間盤突出癥。兩組年齡、性別、病程、體重指數(shù)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法 局麻下，用皮膚活檢針在髕骨上緣10 cm外側(cè)采取2～4 mm皮膚標(biāo)本，經(jīng)過(guò)Zamboni或2%多聚甲醛-賴氨酸-高碘酸鈉(PLP)固定以后，用冷凍切片機(jī)將標(biāo)本切成30～100μm厚切片，免疫組織化學(xué)方法標(biāo)記出組織切片中PGP9.5免疫陽(yáng)性的神經(jīng)纖維〔4，5〕。觀察表皮神經(jīng)纖維數(shù)目、密度、形態(tài)、軸索，真皮神經(jīng)叢分布，血管、汗腺、毛囊神經(jīng)支配。行常規(guī)肌電圖檢查，包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與非DM組相比，DM組電鏡下均可見神經(jīng)纖維數(shù)目減少，神經(jīng)纖維細(xì)小分支增多(P＜0.01)，見表1。DM組除表皮神經(jīng)纖維密度低外，小纖維神經(jīng)纖維長(zhǎng)度短，纖維分支少，20例伴疼痛，包括隱痛、刺痛、燒灼痛，常于夜間加重，影響睡眠，經(jīng)肌電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，給予皮膚神經(jīng)活檢后在普通光鏡下見皮膚神經(jīng)出現(xiàn)軸索局灶性腫脹，串珠樣改變、節(jié)段性改變、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)纖維彎曲等。

表1 兩組表皮神經(jīng)纖維密度比較(±s，n=30，個(gè)/mm)

表1 兩組表皮神經(jīng)纖維密度比較(±s，n=30，個(gè)/mm)

與非DM組比較:1)P＜0.01

組別 神經(jīng)纖維密度 神經(jīng)纖維細(xì)小分支DM組 4.6±2.21) 58.6±12.31)15.3±8.2 12.2±8.8非DM組

3 討論

DM神經(jīng)病變是DM最常見的慢性病發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制主要和慢性神經(jīng)纖維萎縮、受損、相關(guān)微血管功能缺失、受損神經(jīng)再生有關(guān)，長(zhǎng)期高血糖代謝效應(yīng)和(或)胰島素缺乏、胰島素抵抗會(huì)影響到周圍神經(jīng)結(jié)締組織和血管，多元醇途徑和(或)非酶糖基化途徑可以影響神經(jīng)的一種或多種類型的細(xì)胞組分，胰島素及胰島素相關(guān)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)的致萎縮作用，還有一個(gè)比較復(fù)雜而且直接途徑是葡萄糖通過(guò)對(duì)外周神經(jīng)血管基質(zhì)的作用，通過(guò)以上機(jī)制造成DM神經(jīng)病變。

小纖維是指直徑小于7μm的神經(jīng)纖維，包括傳導(dǎo)皮膚痛溫覺(jué)的Aδ有髓纖維和交感神經(jīng)節(jié)后C類無(wú)髓纖維。早在1868年就有人發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維通過(guò)表皮層到達(dá)皮膚表面以后不斷有人發(fā)現(xiàn)皮膚纖維神經(jīng)，近20年以來(lái)，隨著免疫組化方法的開展應(yīng)用，特別是采用抗PGP9.5抗體作為標(biāo)記物，可以非常清晰地顯示出皮膚中豐富的神經(jīng)纖維。研究發(fā)現(xiàn)，在真皮淺層神經(jīng)束在顯微鏡下呈樹枝狀，這些樹枝狀神經(jīng)纖維在到達(dá)皮膚乳頭層時(shí)形成平行于表皮的表皮下神經(jīng)叢，并發(fā)出單根無(wú)髓神經(jīng)纖維，這些神經(jīng)纖維脫掉施萬(wàn)細(xì)胞鞘膜，穿過(guò)基底膜進(jìn)入表皮層，然后這些纖維呈分支或者不分支垂直走向皮膚表面最終止于表皮〔6〕。

小纖維神經(jīng)病變是指主要累及小有髓纖維和無(wú)髓纖維而大纖維不受累的周圍神經(jīng)病〔7，8〕。因?yàn)槠渑R床癥狀輕微、體征少、客觀檢查手段少以及常規(guī)的電生理檢查不宜早期發(fā)現(xiàn)異常等原因容易造成漏診、誤診。常見于DM、腫瘤、淀粉樣變性、人類免疫缺陷病毒感染、血管炎、慢性游走性紅斑(萊姆病)、遺傳性感覺(jué)神經(jīng)病、營(yíng)養(yǎng)障礙、藥物中毒等疾病，主要臨床表現(xiàn)為刺痛、感覺(jué)遲鈍、痛覺(jué)和溫度覺(jué)降低。在臨床中，有些DM患者經(jīng)常以疼痛為首發(fā)癥狀，如進(jìn)行性四肢麻木疼痛無(wú)力，行走不穩(wěn)，不寧腿綜合征，進(jìn)行性四肢麻木，四肢疼痛無(wú)力，四肢遠(yuǎn)端潰痛等等。本研究說(shuō)明DM患病者中存在小纖維神經(jīng)病變。DM所致小纖維神經(jīng)病變病程不等，有些DM患者患病3年，有些10余年，有些DM患者平時(shí)血糖控制尚可，糖化血紅蛋白一直在7%以下，但依舊不可避免發(fā)生小纖維神經(jīng)病變，其發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

DM神經(jīng)病變的治療一直是DM治療的一個(gè)難點(diǎn)，皮膚神經(jīng)活檢術(shù)作為一種臨床常用的診斷方法，具有較高的應(yīng)用性和可信度，對(duì)于DM小纖維神經(jīng)病變的診斷具有較高的特異性。皮膚神經(jīng)活檢操作簡(jiǎn)單，取材方便，創(chuàng)傷小，并可以量化觀察指標(biāo)，可作為DM小纖維神經(jīng)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也可為臨床病情觀察和藥物研制提供監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1 國(guó)家“九五”攻關(guān)計(jì)劃糖尿病研究協(xié)作組.中國(guó)12個(gè)地區(qū)中老年人糖尿病患病率調(diào)查〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002;18(4):219-23.

2 McCarthy BG，Hsieh ST，Stocks A，et al.Cutaneous innervation in sensory neuropathies:evaluation by skin biopsy〔J〕.Neurology，1995;45:1848-55.

3 閔丹琳，Peter Hauer.小纖維感覺(jué)神經(jīng)病皮膚神經(jīng)活檢五例報(bào)告〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2001;34(2):106.

4 劉新民，潘長(zhǎng)玉，張達(dá)青，等.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:1416.

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8 Besne I，Descombes C，Breton L.Effect of age and anatomical site on density of sensory innervation in human epidermis〔J〕.Arch Dermatol，2002;138:1445-50.

R587.1

A

1005-9202(2012)12-2587-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.065

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目課題(No.20082041)

1 贛州市第三人民醫(yī)院

劉澤洪(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病研究。

〔2011-11-17收稿 2012-02-16修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)