劉佐慶 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700)

兩種不同髓內(nèi)固定法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效

劉佐慶 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700)

目的探索治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折較為有效的髓內(nèi)固定法。方法選擇2009年7月至2011年12月在該院接受治療的70例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者。機(jī)械抽樣隨機(jī)將其中42例分為InterTan組，采用交鎖組合(InterTan)釘為內(nèi)固定材料;其余28例分為Gamma組，采用Gamma釘為內(nèi)固定材料。結(jié)果InterTan組優(yōu)良率顯著高于Gamma組(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，而InterTan組患者愈合時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分均顯著低于Gamma組(P＜0.05)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2=3.99，P=0.038)。結(jié)論對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，InterTan釘髓內(nèi)固定法更符合生物力學(xué)要求，能夠達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位，療效確切，并發(fā)癥少。

髓內(nèi)固定;老年;骨質(zhì)疏松;股骨粗隆間骨折

近年來(lái)，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升〔1〕?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其致病的主要因素為骨質(zhì)疏松和外傷〔2〕。由于老年患者多存在不同程度的慢性疾病或并發(fā)癥，特別是骨質(zhì)疏松的患者，如不對(duì)骨折進(jìn)行有效的處理，病死率可高達(dá)20%左右〔3〕。通過(guò)手術(shù)有效治療股骨粗隆間骨折，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥有重要的臨床意義。本文主要研究?jī)煞N不同髓內(nèi)固定法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2011年12月在我院接受治療的70例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者，骨折按Evans分型:47例Ⅲ型，23例Ⅳ型。機(jī)械抽樣隨機(jī)將其中42例分為InterTan組，其余28例分為Gamma組。其中InterTan組男17例，女25例;年齡(64.8±7.1)歲。Gamma組男9例，女19例;年齡(65.1±6.8)歲。兩組患者在性別、平均年齡、平均病程及病情等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 Gamma組采用Gamma釘為內(nèi)固定材料。手術(shù)方法:于梨狀窩處入路，在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣開(kāi)孔，T形把手與外緣成角6°～7°置入骨髓腔，透視確認(rèn)位置后用空心鉆塑型骨槽(不擴(kuò)髓腔)，依據(jù)個(gè)體差異將恰當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘插入髓腔。在股骨頭使用交鎖瞄準(zhǔn)桿和導(dǎo)針固定1枚髖部螺釘，同法將另1枚自攻股骨頸螺釘固定在中央稍偏下處。InterTan組采用交鎖組合InterTan釘為內(nèi)固定材料。手術(shù)方法:在大粗隆近端作5 cm切口直達(dá)大粗隆頂點(diǎn)，插入套筒，輕柔擴(kuò)大股骨近端髓腔，插入導(dǎo)針并向遠(yuǎn)端進(jìn)一步輕柔擴(kuò)髓，正、側(cè)透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔中心后植入主釘至適合深度。通過(guò)側(cè)方組件套筒打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置在頸部中央，深度達(dá)股骨頭軟骨下，置入拉力螺釘前，在其下方鉆組合孔后插入防旋刀片，擴(kuò)孔后旋入合適長(zhǎng)度拉力螺釘，拔出防旋刀片旋入組合配套的加壓釘，透視確定術(shù)中加壓效果。遠(yuǎn)端在組合件下置入遠(yuǎn)端鎖釘。對(duì)于不穩(wěn)定骨折者使用遠(yuǎn)端靜力鎖定。術(shù)后常規(guī)處理。

1.3 療效評(píng)定 兩組患者中，隨訪最短時(shí)間為6個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間為18個(gè)月，中位數(shù)為11.8個(gè)月，無(wú)失訪者。隨訪內(nèi)容為療效及并發(fā)癥。療效評(píng)定參照文獻(xiàn)〔4〕，評(píng)分為39～44者判斷為優(yōu)良;18～38者判斷為一般;低于18分者判斷為差。隨訪期間發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、固定物股骨頭頸內(nèi)切割或繼發(fā)性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)不給予評(píng)分，直接判斷為療效差。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表(VAS)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.8統(tǒng)計(jì)軟件包處理，兩組患者療效及并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s記錄，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 InterTan組優(yōu)良率顯著高于Gamma組(P＜0.05)，而療效差者顯著低于Gamma組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而InterTan組患者愈合時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分均顯著低于Gamma組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)愈合時(shí)間(月)28 51.5±11.4 4.8±0.9 5.4±1.3 InterTan組 42 48.6±12.1 3.2±0.4 3.4±0.8 t值 2.85 10.14 9.82 P值術(shù)后疼痛評(píng)分Gamma組0.074 0.018 0.021

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 Gamma組4例愈合差者均出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中股骨干骨折2例(7.1%)，固定物股骨頭頸內(nèi)切割1例(3.6%)，髖內(nèi)翻畸形1例(3.6%);InterTan組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.99，P=0.038)。Gamma組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，均行人工股骨頭置換術(shù)治療。

3 討論

以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表的髓外固定法治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折有較高的成功率，一度被譽(yù)為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。但隨著臨床中的應(yīng)用推廣，發(fā)現(xiàn)其在EvansⅢ～Ⅳ型不穩(wěn)定性骨折治療中存在諸多不足〔6〕。為此，有學(xué)者探索使用髓內(nèi)固定法。研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定法符合生物力學(xué)要求，對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折能夠達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位〔7〕。目前臨床中廣泛應(yīng)用的髓內(nèi)固定材料有多種，其中以Gamma釘和InterTan釘最為普遍，但目前國(guó)內(nèi)鮮有大量的臨床研究探討二者的優(yōu)缺點(diǎn)。

本組資料研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，InterTan釘療效確切。分析原因可能為InterTan釘保證操作時(shí)連續(xù)性良好骨折復(fù)位，在確切直線(xiàn)加壓的作用下，釘?shù)慕绘i避免了Z效應(yīng)發(fā)生;同時(shí)，橢圓形的螺釘交鎖組合強(qiáng)化了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，進(jìn)而顯著增加拉力釘?shù)目骨谐隽Γ柚关?fù)重時(shí)股骨頭頸不可控性的短縮、內(nèi)翻塌陷或股骨頭切割的發(fā)生〔8〕。兩種不同髓內(nèi)固定材料術(shù)后疼痛的差異性也可能為二者療效存在差別的原因之一。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘固定時(shí)，由于較大的外翻角形成3點(diǎn)負(fù)重，對(duì)抗力集中在釘尾部相接觸的股骨外緣皮質(zhì)，很易導(dǎo)致術(shù)后局部疼痛;而InterTan釘遠(yuǎn)端為分叉設(shè)計(jì)，使末端撞擊股骨干前側(cè)皮質(zhì)的對(duì)抗力分散釋放，阻止遠(yuǎn)端周?chē)钦鄣陌l(fā)生，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率〔9〕。本研究支持上述結(jié)論。

并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)于患者術(shù)后愈合也會(huì)產(chǎn)生很大的影響。本組資料中，Gamma組4例愈合差的患者，全部為出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。Gamma組較易發(fā)生并發(fā)癥，與較大的外翻角形成了三點(diǎn)負(fù)重有關(guān)〔10〕。

1 黃昌富，周 忠，付佳擁.DHS和PFN治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010;12(1):50-1.

2 Poulain S，Bauer T，Begue T，et al.Prospective study assessing quality of life after hemiarthroplasty for hip fracture〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2005;91(5):423-31.

3 藍(lán) 海.老年股骨粗隆間骨折的不同分型的內(nèi)固定治療選擇〔J〕.中國(guó)骨傷，2008;21(7):532-3.

4 Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily praclice:results of amulticentre clinical study〔J〕.Injury，2008;39(8):932-9.

5 張建軍，王鴻雁，李彥倉(cāng).閉合復(fù)位有限切開(kāi)DHS治療粗隆間骨折67例分析〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2008;36(4):605-6.

6 朱二山，孫俊英，王 勇.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效觀察〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009;24(2):150-1.

7 Westacott D，Bould M.Outcome in 36 elderly patients treated with the Gamma3 long nail for unstable proximal femoral fracture〔J〕.Acta Orthop Belg，2011;77(1):68-72.

8 白 龍，陳亮清，蔡祖祥，等.閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008;23(5):418-20.

9 Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2002;1:CD000093.

10 吳艷剛，李延明，催 巖，等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療選擇〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009;24(5):403-5.

R68

A

1005-9202(2012)12-2515-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.033

上海市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(No.2010152)

劉佐慶 (1969-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事脊柱外科、骨質(zhì)疏松治療的研究。

〔2011-10-12收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 徐 杰)