朱林超 谷元廷 趙 松 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢在老年乳腺癌治療中的臨床價值

朱林超 谷元廷 趙 松 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的探討保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)在老年乳腺癌治療中的臨床價值。方法回顧性分析56例保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)和125例傳統(tǒng)手術(shù)的早期老年乳腺癌患者圍術(shù)期情況、術(shù)后生活質(zhì)量和美容效果，并對術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率進(jìn)行回訪。結(jié)果保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)組的老年乳腺癌患者術(shù)中手術(shù)時間(65.2±25.1)min，出血量為(60.1±15.2)ml，總引流量為(102.1±21.5)ml，胸壁引流管拔除的時間為(5.3±1.1)d，并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%;傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中手術(shù)時間(100.6±20.3)min，出血量(163.5±53.4)ml，總引流量(263.5±16.8)ml，胸壁引流管拔除的時間(31.6±11.2)d，并發(fā)癥發(fā)生率32.8%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療組乳房美容效果良好，滿意度高，術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組;術(shù)后隨訪保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療組復(fù)發(fā)1例(1.7%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(1.7%)，死亡0例;傳統(tǒng)手術(shù)組復(fù)發(fā)2例(1.6%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(2.4%)，死亡1例(0.8%)。兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。結(jié)論保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)具有手術(shù)方法簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后美容效果好等方面的優(yōu)勢，提高了患者的生活質(zhì)量，對老年乳腺癌患者的生存率、復(fù)發(fā)率無影響，可作為常規(guī)術(shù)式。

保乳手術(shù);前哨淋巴結(jié)活檢;保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢;乳腺癌;老年

傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多等缺點使許多老年患者喪失了手術(shù)治療機(jī)會。乳腺癌保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢手術(shù)(SLNB)以其兼顧乳腺癌療效和患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢，于20世紀(jì)80年代逐漸發(fā)展完善，現(xiàn)已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術(shù)式。目前我國保乳聯(lián)合SLNB治療乳腺癌的開展尚限于少數(shù)醫(yī)院，并常僅作為年輕乳腺癌患者選擇的手術(shù)方式，而對于年齡＞60歲的老年乳腺癌患者，目前尚沒有形成定論。本文探討老年乳腺癌保乳聯(lián)合SLNB治療的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年4月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外二科共收治老年乳腺癌患者691例。其中Ⅰ～Ⅱ期181例，全部為女性，年齡60～84歲，中位年齡76歲，臨床檢查均未見腋淋巴結(jié)腫大，所有患者術(shù)前均未行化療、放療以及其他治療。將181例Ⅰ～Ⅱ期的老年乳腺癌患者分為保乳聯(lián)合SLNB組和傳統(tǒng)手術(shù)組。保乳聯(lián)合SLNB組入組條件〔1〕:(1)腫瘤大小:乳腺腫瘤長徑≤3 cm，若乳腺觸診陰性，為孤立成簇的微小鈣化灶，病變局限，病理證實為乳腺癌，仍可行;(2)腫瘤位置:腫瘤單發(fā)，位于周圍象限，邊緣距乳暈邊緣≥2 cm;(3)病理類型:浸潤性乳腺癌;(4)臨床檢查無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;(5)能保證完成保乳治療計劃，包括術(shù)后放療;(6)患者有保乳愿望。見表1。

1.2 方法

1.2.1 保乳聯(lián)合SLNB組 腫瘤切除:行保乳聯(lián)合SLNB因為涉及腫瘤及SLN兩個問題，考慮到方便手術(shù)操作及術(shù)后的乳房美容效果，一般選擇兩個切口，分別為腫瘤切口及前哨淋巴結(jié)切口。若腫瘤位于乳房乳頭水平線以上，常行弧形切口;若腫瘤位于乳房乳頭水平線以下，行以乳頭為中心的放射狀切口。切除腫瘤連同周圍不少于1 cm的肉眼正常組織，行快速冰凍，若確診為浸潤性乳癌，則于創(chuàng)腔內(nèi)原腫瘤上、下、內(nèi)、外、基底、皮下不同方位，切取組織塊送快速冰凍，組織塊應(yīng)不小于0.5 cm，鏡下六切緣必須陰性，否則補切。若術(shù)中切緣送檢多次陽性，則放棄保乳手術(shù)。

表1 兩組老年乳腺癌患者一般資料比較

SLNB:全身麻醉擺放體位后，將l%亞甲藍(lán)2～4 ml注射到右乳外上象限乳暈旁皮下及腫瘤周圍皮下。注射后，局部按摩5～10 min，以促進(jìn)淋巴管對美藍(lán)的吸收。手術(shù)切口方法有很多，常用乳房與腋窩皺襞偏上一點。切開皮膚、皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向?qū)ふ宜{(lán)染淋巴管，沿著藍(lán)染的淋巴管自下向上、自內(nèi)側(cè)向外側(cè)向腋窩部尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)即為SLN。將其切除單獨送快速冰凍。若為陰性則關(guān)閉切口，若為陽性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 采用保留胸大小肌的改良根治手術(shù)，即乳房切除加同側(cè)ALND，ALND范圍按Berg腋窩淋巴結(jié)的分級標(biāo)準(zhǔn)，清掃Ⅰ、Ⅱ水平，即背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)的全部淋巴結(jié)。

1.2.3 圍術(shù)期情況 主要觀察以下指標(biāo):手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、平均拔除引流管時間、引流管總引流量等，同時觀察皮瓣壞死率、皮下積液和患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率。

1.2.4 術(shù)后隨訪及美容效果評估 全組181患者隨訪1～37個月，從患者輔助治療結(jié)束后開始，隨訪期間每3～6個月進(jìn)行一次復(fù)診，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，依隨訪結(jié)果及復(fù)診結(jié)果，統(tǒng)計出保乳聯(lián)合SLNB組與傳統(tǒng)手術(shù)組局部復(fù)發(fā)率、總生存率和無病生存率的差異。術(shù)后美容效果分為優(yōu)良、一般、差，采用聯(lián)合放射治療中心(JCRT)標(biāo)準(zhǔn)評價〔2〕。

1.2.5 生活質(zhì)量評估 術(shù)后半年對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估。采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷(EORTC QLQ)-C30和EORTC QLQ-BR23問卷的形式進(jìn)行生活質(zhì)量評價，內(nèi)容包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、總體健康狀況等6項。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 保乳聯(lián)合SLNB組所占比例 同期Ⅰ～Ⅱ期老年乳腺癌患者為181例，共完成保乳聯(lián)合SLN活檢術(shù)治療56例，傳統(tǒng)手術(shù)治療125例。保乳聯(lián)合SLNB治療患者占30.94%。

2.2 保乳聯(lián)合SLNB組與傳統(tǒng)手術(shù)組圍術(shù)期情況比較 保乳聯(lián)合SLNB組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、拔除引流管的時間、總引流量均較傳統(tǒng)手術(shù)組更好，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 并發(fā)癥比較 保乳聯(lián)合SLNB組56例乳腺癌患者，術(shù)后并發(fā)皮下積液1例，無皮瓣壞死及患側(cè)上肢水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%;傳統(tǒng)手術(shù)組125例患者，術(shù)后并發(fā)皮下積液8例，輕度皮瓣壞死2例，患側(cè)上肢水腫31例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.8%;保乳手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量 保乳聯(lián)合SLNB組在角色功能、社會功能、總體健康狀況方面均明顯好于傳統(tǒng)手術(shù)組;而在軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能方面兩者無明顯差異。

2.5 術(shù)后美容效果評估及隨訪結(jié)果 按照J(rèn)CRT標(biāo)準(zhǔn)評價，56例保乳手術(shù)的老年乳腺癌患者美容效果良好49例，一般5例，滿意率為96.4%;125例行傳統(tǒng)乳癌根治手術(shù)老年患者的美容效果評價均為差。2年隨訪后保乳聯(lián)合SLNB組美容效果。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組圍術(shù)期情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)拔管時間(d)總引流量(ml)保乳手術(shù)組65.2±25.1 60.1±15.2 5.3±1.1 102.1±21.5傳統(tǒng)手術(shù)組 100.6±20.3 163.5±53.4 31.6±11.2 263.5±16.8 t值 8.65 12.69 9.98 8.77 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后乳房美容效果(n，n=56)

全部181例病人，隨訪時間1～37個月，中位隨訪時間21個月，隨訪率為100%。保乳聯(lián)合SLNB組有1例患者在術(shù)后1年同側(cè)乳房復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.7%;傳統(tǒng)手術(shù)者有2例出現(xiàn)局部胸壁復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.6%。保乳聯(lián)合SLNB組有1例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率1.7%;傳統(tǒng)手術(shù)組患者有2例骨轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，死亡1例，轉(zhuǎn)移率2.4%。保乳聯(lián)合SLNB組和傳統(tǒng)手術(shù)組無病生存率分別為98.21%和97.6%，總生存率分別100% 和99.2%，組間比較無顯著差異。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率迅猛上升。隨著社會老齡化人口增加，老年乳腺癌發(fā)病率也在不斷增加。有報道西方國家65歲以上的老年乳腺癌患者約占總患者的43%〔3〕。年齡是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素。隨年齡的增加，疾病合并癥的種類上升，70～80歲的女性估計有3～5種合并癥，其中最常見的合并癥為高血壓，其次為糖尿病、冠心病、肺部疾病、腦梗死等，而老年乳腺癌患者具有新陳代謝低、手術(shù)恢復(fù)慢、局部復(fù)發(fā)率相對更低等生理特點。當(dāng)前，手術(shù)仍是老年乳腺癌主要治療方式之一〔4〕，以上因素?zé)o疑增加了麻醉、手術(shù)治療的風(fēng)險、難度，選擇一種恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對患者的預(yù)后具有更大的意義。

既往常將老年乳腺癌手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)定為乳腺單純切除術(shù)加ALND，但該術(shù)式術(shù)后帶來的一系列并發(fā)癥及對老年患者身體、心理的影響，導(dǎo)致對該術(shù)式的選擇尚存在不同意見。合理的手術(shù)治療方案是提高其生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵，大部分老年乳腺癌有保乳手術(shù)指征〔5〕。國外循證醫(yī)學(xué)和國內(nèi)早期乳腺癌協(xié)作組的研究報告指出，保乳手術(shù)與全乳切除手術(shù)具有幾乎相同的無病生存率和總生存率〔1，6〕，保乳手術(shù)也就漸漸成為早期乳腺癌患者的常規(guī)手術(shù)方式。需要注意的是，病例選擇是否合適將直接影響療效和術(shù)后乳房的形體效果，保乳手術(shù)應(yīng)以不降低生存率，不增加復(fù)發(fā)率為原則。腫瘤大小曾是能否進(jìn)行保乳手術(shù)的主要限定因素之一，但歐美一些國家也常用腫瘤與乳房大小的比例來評估是否能行保乳治療。美國保乳手術(shù)適應(yīng)證較寬，2005年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的乳腺癌臨床實踐指南確定，無禁忌證的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者均可行保乳手術(shù)〔7〕。本研究選擇腫瘤≤3 cm的患者。

100多年來，ALND一直作為浸潤性乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，目的主要是了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分期，獲得預(yù)后資料，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療和控制局部復(fù)發(fā)，并有可能延長患者生存時間。但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多，短期并發(fā)癥常見的有皮瓣壞死、皮下積液、因術(shù)后制動引起的患側(cè)上肢靜脈血栓形成等，長期并發(fā)癥常見有患側(cè)上肢水腫、疼痛、麻木、活動受限等，這些都嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。有報道乳腺癌行ALND后有15%～25%的患者術(shù)后會出現(xiàn)患肢淋巴水腫或慢性疼痛〔8〕。SLNB作為一種能高度檢測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法，日益受到人們的重視，促使人們對ALND的作用和程度以及淋巴管血管轉(zhuǎn)移機(jī)制進(jìn)行重新認(rèn)識。目前對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的乳腺癌患者行ALND能否提高患者的生存率尚有爭議，而SLNB可給患者帶來更為精確的分期和更少的手術(shù)并發(fā)癥。Gambridge前瞻性隨機(jī)實驗證實淋巴結(jié)陰性患者SLNB替代ALND可顯著降低患者生理和心理并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量〔9〕。因此，近10年來國內(nèi)外一直在研究SLNB替代ALND的可行性，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。在缺乏確切數(shù)據(jù)能證實實施ALND能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預(yù)后良好的患者、老年患者、手術(shù)不影響輔助全身治療的患者或嚴(yán)重合并癥的患者，可考慮選擇實施SLNB。如果擁有一支經(jīng)驗豐富的SLN活檢團(tuán)隊，且患者適合做SLN活檢，則SLN活檢是腋窩淋巴結(jié)分級的首選方案〔10〕。

多數(shù)老年乳腺癌惡性程度較低，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞增殖率低、組織學(xué)分級低、表皮生長因子受體2(HER-2)表達(dá)低、雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)受體多為陽性和預(yù)后較好等特征〔11〕。伴隨著對乳腺癌的全身治療越來越重視，術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療、放療、分子靶向治療進(jìn)一步保證了手術(shù)的效果，大大降低了保乳聯(lián)合SLNB后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究顯示，保乳手術(shù)的老年乳癌患者手術(shù)的平均出血量和總引流量較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯減少，平均拔除引流管的時間短。術(shù)后隨訪局部復(fù)發(fā)率、無病生存率兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而患側(cè)上肢水腫發(fā)生率、生活質(zhì)量均好于傳統(tǒng)手術(shù)組。乳腺癌保乳手術(shù)的另一個重要優(yōu)勢是美容效果好〔12〕。據(jù)大量臨床調(diào)查，保留乳房不僅僅是年輕乳癌患者的追求，越來越多的老年患者要求保留乳房。綜上所述，保乳聯(lián)合SLNB具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后患者生活質(zhì)量高及美容效果良好等方面的優(yōu)勢，值得在老年乳腺癌患者中作為常規(guī)術(shù)式選擇應(yīng)用。

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R736

A

1005-9202(2012)12-2504-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.028

谷元廷(1965-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事乳腺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

朱林超(1983-)，男，在讀碩士，主要從事乳腺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2012-01-18收稿 2012-02-16修回〕

(編輯 袁左鳴)