辛向紅 (遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院普外一科，遼寧 錦州 121000)

小腸惡性腫瘤患者癌組織Bcl-2和Bax基因表達及其作用機制

辛向紅 (遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院普外一科，遼寧 錦州 121000)

目的檢測Bcl-2及Bax基因在小腸癌中的表達，探討其在小腸癌發(fā)生、發(fā)展及治療中的作用。方法取50例小腸腫瘤患者標本，并取30例癌組織附近正常組織，Bcl-2及Bax基因表達檢測采用Western印跡法，而細胞凋亡指數(shù)(AI)檢測采用TUNEL方法。結(jié)果相對于癌組織附近正常組織，Bcl-2、Bax基因及AI在癌組織中表達明顯偏高(P＜0.05);小腸癌中Bcl-2積分與AI呈負相關(guān)，相反，Bax積分則與AI呈正相關(guān)。結(jié)論Bcl-2很有可能參與小腸癌發(fā)生及發(fā)展，并同時對細胞凋亡起抑制作用;而Bax則部分升高癌細胞凋亡水平。

小腸惡性腫瘤;Bcl-2;Bax

在整個胃腸道系統(tǒng)中小腸所占的比例最大，約為全長的75%，又因其內(nèi)部褶皺頗多，故其黏膜總面積大約能夠達到胃腸道的90%左右，然而，小腸部分極少發(fā)生腫瘤，發(fā)病率只占了全部胃腸道的5%左右，而惡性的則僅為2%，其中腫瘤主要為腺癌、類癌、淋巴瘤及肉瘤。惡性瘤當中比例較大的是腺癌和類癌，約占55% ～80%，一般發(fā)生于十二指腸的是腺癌，回腸則較容易發(fā)生類癌〔1，2〕。此種腫瘤發(fā)病原因還不清楚，其發(fā)病機制可能與直腸腫瘤相類似，即多基因致癌。Bcl-2基因在最近幾年當中受到廣泛關(guān)注，它是一種調(diào)控細胞凋亡的非常重要的基因，在惡性腫瘤發(fā)展過程中扮演相當重要的角色。Bax是一種促進凋亡的基因，這兩種基因可以阻斷一個重要通道，即凋亡信號最后的通路，從而可以抑制細胞凋亡〔3～5〕。本文擬通過檢測小腸惡性腫瘤患者癌組織Bcl-2和Bax基因表達的水平，以為探討其作用機制提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般材料 我院小腸腫瘤的患者50例為小腸惡性腫瘤組，穿刺法取出標本，男37例，女13例，平均54歲;留取癌組織附近正常組織30例為對照組，男23例，女7例，平均55歲。

1.2 Western印跡法檢測Bcl-2、Bax表達 以質(zhì)膜當中出現(xiàn)棕黃色顆粒為標準，或胞質(zhì)中出現(xiàn)也可，棕黃色必須要明顯。根據(jù)顯示出陽性細胞比例及其被染色深淺程度，進行積分。同時，提取患者小腸細胞，并對細胞內(nèi)Bcl-2和Bax蛋白做Western印跡檢測。

1.3 檢測凋亡細胞 顯示陽性細胞為胞核染為棕黃色，或者胞核和胞質(zhì)同時染色〔6〕。選取高倍顯微鏡下5個視野，各個視野當中取200個細胞，算出所有切片的細胞凋亡指數(shù)(AI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組Bcl-2及Bax表達結(jié)果比較 小腸惡性腫瘤組Bcl-2積分(6.84±2.98)及Bax積分(7.05±2.78)明顯高于對照組(1.78±0.35、1.16±0.43)(P=0.035，P=0.018)。Western印跡法發(fā)現(xiàn)與對照組相比，小腸惡性腫瘤患者細胞內(nèi)Bcl-2促癌蛋白表達顯著上升，而Bax蛋白表達明顯下降。說明該基因通過抑制凋亡途徑來促進腫瘤發(fā)展。見圖1。

2.2 兩組AI水平比較 小腸惡性腫瘤組AI(6.53±2.35)明顯高于對照組(3.18±2.19)(P＜0.05)。

2.3 小腸惡性腫瘤組不同臨床因素與AI的關(guān)系 不同腫瘤直徑、不同分化程度、不同TNM分期及有無淋巴轉(zhuǎn)移患者的AI有明顯差異(P＜0.05)。見表1。

圖1 兩組Bcl-2及Bax蛋白表達情況

表1 小腸惡性腫瘤組不同臨床因素與AI的關(guān)系(±s)

表1 小腸惡性腫瘤組不同臨床因素與AI的關(guān)系(±s)

臨床因素 n AI P值性別 男13 6.43±2.43 ＞0.05解剖類型 中央型 41 6.43±2.36周圍型 9 6.47±2.23 ＞0.05腫瘤直徑 ≤3 cm 18 6.52±2.25＞3 cm 32 5.10±1.04 ＜0.05分化程度 高分化 16 4.87±0.87 ＜0.05中分化 21 5.34±1.45 ＜0.05低分化 13 7.45±1.45 ＜0.05 TNM分期 Ⅰ期 13 4.67±0.67Ⅱ期 21 5.45±1.56 ＜0.05Ⅲ期 16 7.03±1.76淋巴轉(zhuǎn)移 有 21 7.45±1.45無37 6.56±2.25女29 5.34±1.09 ＜0.05

3 討論

小腸部分的惡性腫瘤經(jīng)常發(fā)生于十二指腸、空腸及回腸，然而這部分腫瘤發(fā)病率非常低，無非常明顯的表現(xiàn)，臨床上又缺少獨特有效的檢測方法及儀器，因此手術(shù)前診斷非常難。術(shù)前診斷確診率約為17% ～50%，但誤診率相當高，究其原因，主要是:①本病發(fā)病率非常低，在日常臨床工作中，醫(yī)師對其認識不夠;②本病表現(xiàn)比較多，發(fā)病初期無有效體征，很容易與其他類似的消化道疾病混淆;小腸腫瘤在初期根本無任何癥狀，只有少數(shù)有不明顯癥狀，比如臍周圍疼痛，患者對其重視不足，也不會就診，而且即使中期甚至晚期，也不會出現(xiàn)明顯并發(fā)癥;③經(jīng)常會因發(fā)生腸梗阻等就診，其真實病情并未被發(fā)覺，如腹膜炎等;④此病缺少方便、快速且有效的診斷方式;除了十二指腸可以通過內(nèi)鏡造影，做出相應診斷外，其他部分，如空腸，診斷非常困難。若出現(xiàn)以下體征，應該有所警惕:①臍周或右下腹部出現(xiàn)不明原因疼痛;②間歇性出現(xiàn)腹瀉、便血，但經(jīng)過纖維胃鏡檢查又未發(fā)現(xiàn)任何異常。目前對空腸及回腸部分的術(shù)前診斷最普遍為B超，需要時可進行CT掃描確診。而一般用內(nèi)鏡范圍較有限，最大限度到達胃部，最遠十二指腸，結(jié)腸鏡從肛門進入，遠端只達回腸末端。小腸鏡則由于存在諸多缺點，患者不愿意配合，并發(fā)癥也非常多，目前臨床應用很少〔7～9〕。

目前臨床上的普遍原則是首選手術(shù)切除。具體原則有:①如果患者生理情況良好，腫瘤組織容易剝離，則首選全方面切除，包括腫瘤組織及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，做到根治性清除;②對于某些病例，其病變部位不能確定是何種性質(zhì)，則要在手術(shù)當中對病理組織進行冰凍，進行切片檢查，如果此種方法依舊不能對病理組織確診，且腫瘤組織又比較大的病例，就必須按照惡性腫瘤方式處理;③如果腫瘤部分已經(jīng)出現(xiàn)擴散等癥狀，也要盡可能全部切除，以避免后期復發(fā)，同時可讓癥狀得以緩解;④如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸梗阻，同時腫瘤又沒有途徑可以順利切除的，應該先從旁路著手，進行相關(guān)手術(shù)，解除腸梗阻現(xiàn)象;⑤若遇到惡性淋巴瘤，除進行正常手術(shù)外，術(shù)后需配合其他必要治療，以達到良好療效。

臨床醫(yī)師研究發(fā)現(xiàn)，對于部分病例，可以進行剖腹探查，適應證主要為:①經(jīng)過一系列必要檢查后，確定為小腸腫瘤的可能性非常高，但又有部分病例未能排除;②若出現(xiàn)消化道出血，且病因不確定，進行一系列檢查后，排除胃、十二指腸等常見部位，可考慮是小腸腫瘤。如果患者病情較穩(wěn)定，身體條件許可，最好爭取在不出血時置入結(jié)腸鏡進行檢查。

目前針對小腸惡性腫瘤的有效方法首選還是手術(shù)切除，如果確診，應盡快施行手術(shù)，爭取清除干凈。常用手術(shù)有:①胰十二指腸切除術(shù)，這種手術(shù)主要針對十二指腸部位患有惡性腫瘤;②小腸節(jié)段性切除，此種術(shù)式主要針對空腸和回腸腫瘤;③右半結(jié)腸切除術(shù)，此種術(shù)式針對病理組織位于回腸末端腫瘤。在手術(shù)當中決定哪種手術(shù)方案很重要，其關(guān)鍵就是判斷病理組織是良性還是惡性的，如果在手術(shù)當中不能確定性質(zhì)，就應按照惡性腫瘤施行手術(shù)。如果病理組織確診是惡性腫瘤，應該以根治性切除為目標，范圍也要比良性偏大，原則上要切除腫瘤邊緣部分組織，要求至少10 cm，以確定完全清掃干凈，手術(shù)當中也要對發(fā)生病變的小腸周圍進行清除，重點是淋巴結(jié)。如果是間質(zhì)瘤，就沒有必要把小腸周圍淋巴結(jié)完全清除，因為這種病例組織的淋巴很少轉(zhuǎn)移，所以術(shù)中沒有必要切除大量小腸系膜，這樣可以減少對小腸血管的損傷。病變組織被切除以后，機體負荷將大大減少，術(shù)后若積極配合各種治療方案，則可有效提高生存率〔10，11〕。

小腸癌進行化療，收效不理想，不過也有報道指出，合適的化療對部分晚期小腸癌患者來說，可一定程度地提升生存質(zhì)量。如果對中晚期小腸癌患者進行合適的化療方案，進行治療，那么生存率將會有一定提升。在小腸惡性腫瘤的預后跟蹤調(diào)查中顯示，此病預后非常不理想，生存率較低。所以，本病如果在早期能夠確診，就要盡早治療，在中后期若確診，就應立即手術(shù)治療，術(shù)后合理化療對預后有一定益處。

Bcl-2基因是一個原癌基因，它是最早發(fā)現(xiàn)一個原癌基因，存在于造血系統(tǒng)中，在正常組織中低表達，其部位染色體發(fā)生易位時，能抑制細胞凋亡過程，并且此過程部分導致各種腫瘤發(fā)生。Bcl-2基因表達出來的蛋白能對多種細胞凋亡起抑制作用，使細胞壽命適度延長。而Bax本身可促進細胞凋亡〔6，12〕。

表達蛋白與細胞凋亡Bcl-2和Bax蛋白在腫瘤中表達比較高，但是其表達與性別及年齡無相關(guān)性。如果腫瘤分化程度較低，TNM分期升高，Bcl-2表達降低，但Bax蛋白表達卻呈增高趨勢。

腫瘤分化程度能很大程度上影響癌細胞凋亡，分化越多，癌細胞凋亡水平越高。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積不斷減小及淋巴結(jié)持續(xù)轉(zhuǎn)移，會導致細胞升高自身凋亡水平。Bcl-2表達與AI呈負相關(guān)，Bax則正好相反，呈正相關(guān)，這表明在小腸癌初期Bcl-2對癌細胞起抑制作用，Bax則在中后期癌細胞凋亡水平中起升高作用〔13～15〕。通過研究Bcl-2/Bax基因及這兩種基因表達蛋白與小腸癌之間關(guān)系，可以極大幫助醫(yī)師制訂治療方案，比如誘導癌細胞凋亡，增強小腸癌細胞對術(shù)后其他治療方法的敏感，達到有效治療小腸癌的目的。

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R735.3

A

1005-9202(2012)12-2488-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.019

辛向紅(1965-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科疾病研究。

〔2011-11-05收稿 2012-02-19修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)