劉 萍 王輝宇 建彩華 (三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

社區(qū)獲得性肺炎患者并發(fā)急性冠脈綜合征的相關(guān)因素

劉 萍 王輝宇 建彩華 (三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

目的探討老年患者急性冠脈綜合征(ACS)與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的關(guān)系及老年CAP治療失敗的原因。方法回顧性入組305例以CAP入院的60歲以上老年患者，以臨床診斷分為急性冠脈綜合征組(ACS組)和非急性冠脈綜合征組(non-ACS組)。比較組間臨床資料和30 d內(nèi)臨床療效差異。結(jié)果CAP入院的305例老年患者中，合并ACS者為80例(26.3%)，其中急性心肌梗死26例(32.5%)。重癥肺炎患者9例(11.3%)。ACS組患者更多合并糖尿病、高血壓、冠心病危險(xiǎn)因素，且CAP臨床治療難度增加。ACS組治療失敗、院內(nèi)死亡及30 d內(nèi)死亡的比例明顯更高(52.5%vs14.2%，P＜0.001;21.3%vs6.7%，P＜0.001;25.0%vs8.9%，P＜0.001)。結(jié)論對(duì)于因CAP住院的老年患者，合并ACS比較常見(jiàn)，ACS可能是因CAP住院的老年患者臨床治療失敗的原因之一。

社區(qū)獲得性肺炎;急性冠脈綜合征;療效與預(yù)后

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是高發(fā)病率和致死率的臨床常見(jiàn)病。老年人由于機(jī)體抵抗力下降，更易患CAP，同時(shí)也是冠心病的高危人群〔1，2〕。流行病學(xué)資料顯示呼吸道感染增加急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)病率〔3，4〕。有研究顯示，流感病毒疫苗可以減少ACS患者因心臟事件的住院次數(shù)〔5，6〕。本文分析CAP與老年ACS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 入選2006年1月至2010年12月我院收治的入院診斷為CAP的老年患者(≥60歲)305例，按臨床診斷分為兩組:ACS組(80例)，為同時(shí)滿足CAP和ACS定義的患者;非ACS組(225例):為單純滿足CAP定義的患者。

1.2 相關(guān)定義 CAP:入院時(shí)表現(xiàn)為新出現(xiàn)的或加重的咳嗽，有痰或無(wú)痰，并且胸片提示新出現(xiàn)的肺部滲出影像，體溫異常(＜35.6℃ 或 ＞37.8℃)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例異常。ACS:包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死〔7〕。排除嚴(yán)重膿毒癥或心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者。

臨床穩(wěn)定:體溫正常，CAP相關(guān)癥狀改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例下降〔8〕。治療失敗:入院后因呼吸系統(tǒng)癥狀加重而加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，或因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要增加液體支持或應(yīng)用血管活性藥物〔9〕。重癥肺炎:出現(xiàn)CAP相關(guān)的心、腎、消化系統(tǒng)等急性臟器功能衰竭〔10〕。

1.3 方法 采用回顧性觀察研究方法，所有患者均接受按照病例報(bào)表進(jìn)行的問(wèn)診、查體、化驗(yàn)〔血常規(guī)、血生化、急性反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)等〕、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。收集流行病學(xué)特點(diǎn)，冠心病危險(xiǎn)因素，臨床合并癥，檢查結(jié)果，臨床情況平穩(wěn)的治療時(shí)間，住院時(shí)間，治療效果，院內(nèi)死亡，30 d內(nèi)死亡等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用連續(xù)變量雙側(cè)t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 共入選CAP患者305例，其中80例(26.3%)診斷為ACS。在合并ACS的80例患者中，不穩(wěn)定性心絞痛54例(67.5%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)18例(22.5%)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)8例(10%)。肌鈣蛋白T(TnT)(0.15±0.003)ng/m l，肌酸激酶同工酶(CK-MB)(34.3±3.25)U/L。55例(68.8%)接受冠脈造影檢查;48例接受冠脈介入治療(PCI)，均植入藥物洗脫支架;7例接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。74例患者治療失敗，其中重癥肺炎31例(40.5%)，急性心肌梗死(AMI)18例(24.3%)，二者兼有7例(9.5%)。與非ACS組相比，ACS組患者糖尿病、冠心病、心力衰竭、陳舊性心肌梗死比例明顯更高，動(dòng)脈血?dú)鈖H更低。兩組胸片表現(xiàn)無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1，表2。

表1 CAP合并或不合并ACS患者基本資料比較

2.2 臨床結(jié)果 與非ACS組相比，ACS組患者臨床情況平穩(wěn)的時(shí)間及住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P=0.004)，治療失敗比例、院內(nèi)死亡率及30 d內(nèi)死亡率均明顯升高。見(jiàn)表3。

表2 CAP合并或不合并ACS患者臨床特點(diǎn)比較〔n(%)〕

表3 CAP合并或不合并ACS患者臨床結(jié)局比較(±s)

表3 CAP合并或不合并ACS患者臨床結(jié)局比較(±s)

指標(biāo)ACS組(n=80)非ACS組(n=225) P值臨床情況平穩(wěn)的時(shí)間(d)3.8±180.4 2.3±146.9 0.003住院時(shí)間(d) 10.0±3.4 5.8±2.6 0.004治療失敗〔n(%)〕 42(52.5) 32(14.2) 0.000院內(nèi)死亡〔n(%)〕 17(21.3) 15(6.7) 0.003 30 d內(nèi)死亡〔n(%)〕 20(25.0) 20(8.9)0.000

2.3 多因素分析 以治療失敗為應(yīng)變量，將性別、年齡、臨床合并癥〔高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、陳舊性心肌梗死、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕、吸煙史、臨床表現(xiàn)(AMI、不穩(wěn)定性心絞痛、體溫、呼吸頻率、低血壓、心率加快)、化驗(yàn)指標(biāo)(PaO2/FIO2、低氧血癥、低蛋白血癥、低鈉血癥、酸中毒、CRP、ESR)、胸片特征等因素帶入回歸公式，按 P＜0.05進(jìn)入、P＞0.1剔出的設(shè)置進(jìn)入模型，通過(guò)逐步前進(jìn)和退出法篩選自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，AMI和重癥肺炎是治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=2.25，95%CI1.12～8.64，P=0.035;OR=5.17，95%CI 1.65 ～20.88，P=0.035)。

3 討論

本研究顯示，患有CAP的老年患者中合并ACS者占有很大比例，而且AMI是老年CAP治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在以CAP入院的老年患者中，AMI是繼重癥肺炎之后第二大治療失敗的原因。這可能是因?yàn)锳MI與重癥肺炎均與肺炎細(xì)胞因子表達(dá)增加的放大炎癥反應(yīng)有關(guān)。在AMI重癥肺炎患者，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可能作用于內(nèi)皮并導(dǎo)致器官功能紊亂。在AMI病人，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)時(shí)冠脈斑塊不穩(wěn)定。其他可能導(dǎo)致CAP與ACS相關(guān)的因素還包括心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥和發(fā)熱等。然而，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)是繼發(fā)于肺部局部感染之后，呼吸道致病原對(duì)冠脈粥樣硬化斑塊的直接侵蝕是造成斑塊不穩(wěn)定甚至AMI的主要原因之一〔11〕。

重視老年患者CAP與ACS的相關(guān)性具有重要的臨床意義，因?yàn)槔夏昊颊呔鶠镃AP和ACS的高?；颊撸依夏昊颊咄ǔＰ慕g痛癥狀不典型，可表現(xiàn)為精神癥狀或呼吸困難，由于這些癥狀可以簡(jiǎn)單地用肺炎解釋，所以對(duì)于患有CAP的老年患者ACS常被忽略，鑒別診斷困難增加〔12〕。本研究與 Musher等〔12〕研究的結(jié)果相似，因此推薦對(duì)于入院時(shí)胸悶、氣短、感染嚴(yán)重的CAP老年患者，應(yīng)該考慮ACS的可能，并常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)檢查。同時(shí)，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的感染疾病學(xué)會(huì)指南提示住院治療失敗的老年CAP患者，應(yīng)行影像學(xué)檢查以排除膿胸或肺栓塞的可能〔9〕。本研究顯示老年CAP患者住院期間呼吸系統(tǒng)病癥或血流動(dòng)力學(xué)惡化通常與ACS尤其是AMI有關(guān)。

本研究多因素回歸分析顯示，AMI和重癥肺炎是治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而重癥肺炎對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)性更高，應(yīng)歸因于本研究入院人群均為CAP患者，隨著CAP病情嚴(yán)重程度的增加，死亡率也隨之增加，感染性休克為第一死因，而AMI則為CAP患者院內(nèi)死亡的次要因素〔11〕。本研究為單中心回顧性研究，初步探討了老年CAP患者合并ACS疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的趨勢(shì)，為臨床工作提供了一定的依據(jù)。但我國(guó)各地人群分布及醫(yī)院診療水平使結(jié)果存在地區(qū)及人群性差異，仍待多中心聯(lián)合和前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步研究。

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R563.1

A

1005-9202(2012)12-2464-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.007

劉 萍(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床心血管內(nèi)科工作。

〔2011-08-17收稿 2011-11-10修回〕

(編輯 袁左鳴)