孟慶坤 鄭黎強(qiáng) 賈元春 孫志軍 (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

血清尿酸水平與慢性心功能不全的相關(guān)性

孟慶坤 鄭黎強(qiáng) 賈元春 孫志軍 (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

目的分析血尿酸水平與慢性心功能不全(CHF)的相關(guān)性。方法采用回顧性分析，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)觀察血尿酸水平與CHF的相關(guān)性，及與患者心功能不全嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果CHF組血尿酸水平高于非CHF(non-CHF)組〔(340.89±100.61)mg/dl vs(278.55±76.18)mg/dl，P＜0.001〕。多因素Logistic分析中，調(diào)整了多種潛在影響因素后，血尿酸為CHF的危險因素，OR值為1.009(1.002～1.017)，P＜0.05。心功能Ⅰ～Ⅳ級血清尿酸濃度分別為(278.55±76.18)、(312.70±101.50)、(343.63±96.44)、(372.08±99.14)μmol/L;組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。調(diào)整血肌酐對尿酸的影響，尿酸與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈負(fù)相關(guān)(r= －0.223，P＜0.01);與腦鈉肽(BNP)呈正相關(guān)(r=0.213，P＜0.01)。結(jié)論血尿酸是CHF的獨(dú)立危險因素。血尿酸水平與CHF患者的心功能分級呈正相關(guān);心功能不全患者血尿酸水平升高，心功能越差血尿酸水平越高，有明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。

慢性心功能不全;血尿酸;相關(guān)性

慢性心功能不全(CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，以往的研究發(fā)現(xiàn)CHF伴有腎功能不全患者的死亡率及再入院率均高于對照組，合并腎功能惡化是心功能不全患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素〔1〕。其中血尿酸作為反映腎功能及氧化應(yīng)激的指標(biāo)與CHF的關(guān)系密切〔2〕。本文著重分析血尿酸水平與 CHF的關(guān)系，首次引入左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)作為綜合評價心功能的指標(biāo)，進(jìn)一步研究血尿酸水平與心功能不全嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2005～2008年住院患者510例，入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲;②患有心血管疾病、入院時已依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)評價其心功能水平，心功能為Ⅰ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①心臟移植術(shù)后、患有惡性腫瘤、重癥結(jié)核及感染性疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重的肝臟疾病、入院時肌酐值＞707μmol/L及規(guī)律透析者;②有消化道出血、嚴(yán)重脫水、休克等血容量嚴(yán)重不足者，入院時伴有其他外傷或進(jìn)行大外科手術(shù)者;③既往患有腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病;④入院時無尿酸值者。

1.2 方法 以查閱病歷的方式，回顧性收集510例患者的臨床資料，包括人口特征、既往疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、相關(guān)物理檢查等。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測的結(jié)果;LVEF為入院三日內(nèi)測定的超聲心動圖結(jié)果。根據(jù)NYHA心功能分級，心功能Ⅱ級以上定義為CHF組。根據(jù)NYHA心功能分級分為四組，比較四組尿酸水平差異。并對尿酸與LVEF、BNP的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行單變量分析，將人口特征(年齡、性別)、以往研究中確認(rèn)的危險因素及腦鈉肽等作為變量，采用多元Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析，并用偏相關(guān)分析控制血肌酐的影響。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者臨床基線情況 非CHF組與CHF組血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、總蛋白、白蛋白、總膽紅素(T-Bil)、直接膽紅素(D-Bil)、肌酐、尿素、尿酸、甘油三酯(TG)、LVEF、BNP濃度、入院時收縮壓、血鈉水平均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。而年齡、性別、糖尿病史、吸煙史在兩組的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

對基線比較中差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用Logistic回歸行單變量分析后顯示，T-Bil、D-Bil、肌酐、尿素、尿酸、BNP 對慢性心功能不全的OR＞1，是CHF的危險因素;而Hb、HCT、總蛋白、白蛋白、TG、LVEF、血鈉對CHF的OR＜1，是CHF的保護(hù)因素。

表1 兩組基線情況比較(±s)

表1 兩組基線情況比較(±s)

變量 非CHF組(n=295)CHF組(n=215) t/χ2 值 P值59.07±13.37 66.82±12.46 －6.649 0.074男性(%) 52.5 52.6 0.000 0.997糖尿病史(%) 19.3 24.2 1.751 0.186吸煙史(%) 31.2 38.2 4.248 0.120 Hb(g/L) 137.71±15.62 129.71±19.27 5.052 0.014 HCT(%) 39.44±4.27 37.87±5.59 3.497 0.001總蛋白(g/L) 69.12±6.60 64.04±6.46 8.692 ＜0.001白蛋白(g/L) 41.75±3.50 37.71±4.81 10.989＜0.001 T-Bil(μmol/L) 11.96±5.80 16.18±13.71 －4.742＜0.001 D-Bil(μmol/L) 3.97±3.01 6.74±8.48 －5.147＜0.001肌酐(μmol/L) 80.58±20.19 94.66±37.22 －5.488＜0.001尿素(μmol/L) 5.83±1.73 7.18±3.32 －5.995＜0.001尿酸(mg/dl) 278.55±76.18 340.89±100.61 －7.963＜0.001 TG(mmol/L) 1.99±2.41 1.41±0.93 3.424 0.005 LVEF 0.62±0.06 0.48±0.14 13.603 ＜0.001 BNP(pg/m l) 92.10±99.3 1 194.39±1 211.1－8.116＜0.001入院時收縮壓(mmHg) 136.99±24.03 137.07±29.89 －0.031 0.004血鈉(mmol/L)年齡(歲)141.35±2.81 140.68±4.13 2.158 ＜0.001

在多因素Logistic分析中，調(diào)整了T-Bil、D-Bil、肌酐、尿素、BNP、Hb、HCT、總蛋白、白蛋白、TG、LVEF、血鈉等潛在影響因素，尿酸OR值為1.009(1.002～1.017)，P＜0.05，提示血尿酸為CHF的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 Logistic回歸分析各亞組對慢性心功能不全發(fā)生的OR值

2.2 CHF嚴(yán)重程度與尿酸水平的關(guān)系 按NYHA心功能分級分為四組，隨著心功能下降尿酸水平逐漸升高。心功能Ⅰ級血清尿酸濃度(278.55±76.18) μmol/L;Ⅱ級(312.70±101.50)μmol/L;Ⅲ級(343.63 ±96.44) μmol/L;Ⅳ級(372.08±99.14)μmol/L;組間差異顯著(P＜0.01)。

尿酸與EF值呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r= －0.267，P＜0.01)，EF值越低，尿酸越高。尿酸與BNP呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=0.325，P＜0.01)，BNP值越高，尿酸越高。應(yīng)用SPSS的Partial相關(guān)分析，控制血肌酐的影響，LVEF值與尿酸相關(guān)系數(shù)r=－0.223，P＜0.01;而 BNP值與尿酸相關(guān)系數(shù) r=0.213，P＜0.01。即排除血肌酐對尿酸的影響，尿酸水平仍隨著心功能惡化而上升。

3 討論

目前認(rèn)為CHF主要的發(fā)病機(jī)制是心室重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過度激活。尿酸是體內(nèi)黃嘌呤代謝的終產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)尿酸排泄減少和(或)生成增多時則出現(xiàn)血尿酸含量增高。血尿酸水平的升高對CHF的發(fā)生存在重要影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF組血尿酸水平明顯高于non-CHF組(P＜0.001)，在單因素及多因素Logistic回歸中均提示血尿酸是CHF發(fā)生的危險因素。血尿酸60%～70%通過腎臟隨尿排出。血尿酸是反映腎功的一個指標(biāo)。CHF患者尿酸升高可能與合并腎功能不全，導(dǎo)致尿酸排泄障礙，使其血清濃度偏高有關(guān)。這與劉喜等〔3〕的研究結(jié)果是一致的。以往研究表明CHF患者中腎功能惡化明顯高發(fā)，且發(fā)生腎功能惡化者住院期間死亡率高〔1〕。然而本研究經(jīng)校正了肌酐等腎功能下降相關(guān)指標(biāo)影響后，仍然發(fā)現(xiàn)隨著心功能不全程度加重血尿酸水平逐漸升高。LVEF值與血尿酸呈負(fù)相關(guān)，BNP值與血尿酸呈正相關(guān)。以上結(jié)果表明血尿酸是獨(dú)立于腎功能之外，影響CHF的危險因素。其可能的機(jī)制包括:在CHF中，血清尿酸濃度反映了氧化代謝的損傷〔4〕。高尿酸增加活性氧自由基產(chǎn)生，而有研究表明〔5〕在心功能不全的患者中，應(yīng)用別嘌呤醇降低血尿酸濃度，可以阻斷氧化應(yīng)激。另外，尿酸與心功能不全時炎癥反應(yīng)激活有關(guān)，可以促進(jìn)細(xì)胞因子生成〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)尿酸與細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、血漿可溶性 TNF受體(sTNFR1)和 sTNFR2相關(guān)〔7〕;與 IL-6、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和TNF-α呈正相關(guān)，與 IL-1β呈負(fù)相關(guān)〔8〕。動物實(shí)驗(yàn)中通過靜脈注射尿酸會增加TNF-α的產(chǎn)生，從而激活免疫炎性反應(yīng)〔9〕。目前認(rèn)為衰竭的心臟亦可分泌尿酸，致使血清尿酸濃度升高〔10〕。

綜上所述，心功能不全嚴(yán)重程度與血尿酸水平明顯相關(guān)，血尿酸是CHF的一個獨(dú)立危險因素。由于本研究納入病例有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待于大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，以指導(dǎo)臨床對心功能不全患者的血尿酸控制。CHF是多因素共同作用的復(fù)雜臨床綜合征，其血尿酸水平升高的病理生理機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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1005-9202(2012)12-2456-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.003

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.2008225010-2)

孫志軍(1969-)，男，教授，主要從事心衰的發(fā)病機(jī)制及治療研究。

孟慶坤(1986-)，男，在讀碩士，主要從事心衰的發(fā)病機(jī)制及治療研究。

〔2011-10-22收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 袁左鳴)