王曉君 李妙珊 邱少東

1.廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科，廣東廣州 10260；2.廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510120

外周神經(jīng)鞘類腫瘤可分為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤兩種，臨床上外周神經(jīng)鞘瘤較多見，外周神經(jīng)鞘類腫瘤多發(fā)于中年人，且為良性居多，惡性變化較罕見。外周神經(jīng)鞘類腫瘤分布范圍很廣，多見于頸部、四肢、皮膚及腹膜等位置，在圖像的診斷分析上有一定規(guī)律[1]。外周神經(jīng)鞘類腫瘤病情較復(fù)雜且精確診斷較困難，嚴重威脅患者的生命健康安全，成為臨床醫(yī)生重要研究的課題。為此本文將研究2006年8月～2011年4月收治的46例外周神經(jīng)鞘類腫瘤患者，并根據(jù)患者的病理觀察特點進行診斷分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年8月～2011年4月在我院手術(shù)治療的46例外周神經(jīng)鞘類腫瘤患者進行觀察，其中神經(jīng)鞘瘤28例，神經(jīng)纖維瘤18例。頸部神經(jīng)患病8例，尺神經(jīng)患病15例，脛神經(jīng)患病19例，其他神經(jīng)4例?；颊咧心?2例，女14例，年齡22～68歲，平均（41±4）歲?；疾r間3個月～15年?；颊叨际窃跓o意間發(fā)現(xiàn)腫塊，但并無變大或疼痛感。所有患者都是在近3個月之內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊明顯變大，15例無明顯感覺，31例發(fā)現(xiàn)腫塊有麻木感或疼痛感。

1.2 儀器與方法

觀察儀器采用GE公司Vivid7型、東芝公司SSA-660A型和西門子Sequoia-512彩色多普勒超聲診斷儀，5～15 MHz線陣探頭。根據(jù)患者腫塊的位置采用側(cè)臥、仰臥、俯臥等觀察位進行觀察，除了對腫塊部位進行全面系統(tǒng)的觀察外，還對顯示腫塊的位置周邊采取了上下、前后、左右全方位掃查，仔細觀察腫塊大小、形狀、邊界及內(nèi)部回聲，尤其需要注意觀察彩色多普勒血流顯示和腫塊與神經(jīng)血管的關(guān)系。如發(fā)現(xiàn)腫塊與周邊神經(jīng)有相連處，注意觀察腫塊物與神經(jīng)的位置形態(tài)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的位置和大小

在觀察的46例外周神經(jīng)鞘類腫瘤中，經(jīng)過彩色多普勒超聲診斷儀顯示，最大腫塊直徑2.2 cm×5.5 cm，位于頸部。最小腫塊直徑1.3 cm×1.6 cm，均位于上肢，平均大小2.4 cm×2.5 cm。腫塊均成類圓形、類橢圓形和梭形，腫塊邊界無模糊情況，包膜完整。腫瘤部位以低回聲不均勻分布。

其中有13例腫塊供血充分，可明顯看到血供痕跡，其余33例可明顯發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)僅有少量點狀血液流通信號甚至有個別腫塊內(nèi)無供血信號。對僅有少量點狀血液流通信號甚至有個別腫塊內(nèi)無供血信號的腫塊進行觸診時，患者產(chǎn)生了程度不等的壓迫疼痛感，甚至有個別患者產(chǎn)生了明顯沿神經(jīng)的放射性疼痛。經(jīng)過診斷儀觀察的數(shù)據(jù)顯示，有5例患者腫塊內(nèi)部呈現(xiàn)片狀無回聲區(qū)效應(yīng)，術(shù)后經(jīng)病理證實，這種現(xiàn)象是因為腫塊出現(xiàn)出血、壞死的情況；有16例腫塊出現(xiàn)回聲增強效應(yīng)。所有患者的腫塊都出現(xiàn)了與神經(jīng)纖維相連或通過神經(jīng)纖維癥狀，腫塊兩端還出現(xiàn)了“鼠尾征”。

2.2 腫瘤的圖像特征

詳細分析46例患者的腫塊，其中頸部腫瘤8例中均為單發(fā)，5例聲像圖顯示腫瘤部位均呈類圓形均勻低回聲，包膜清晰完整，腫塊內(nèi)供血不足。其他3例混合不清晰回聲，包膜清晰完整，呈橢圓形腫塊較大。尺神經(jīng)腫瘤15例中單發(fā)都呈現(xiàn)低回聲，無不規(guī)則回聲，包膜完整，神經(jīng)與腫塊相連，后方回聲增強。脛神經(jīng)患病19例中，6例為單發(fā)，實性低回聲，回聲均勻，腫塊與神經(jīng)相連，呈“鼠尾征”，其他13例為多發(fā)，腫塊兩端呈串狀，腫塊與神經(jīng)相連，回聲不均勻。其他腫瘤4例中均有包膜并腫塊內(nèi)無供血痕跡，與神經(jīng)不相連。

3 討論

由于彩色多普勒超聲診斷儀具有檢查方便、數(shù)據(jù)直觀、無需手術(shù)、價格便宜、可多次復(fù)查等優(yōu)點，所以院方通常把彩色多普勒超聲診斷儀作為外周神經(jīng)鞘類腫瘤的首選檢查方法[2]。彩色多普勒超聲診斷儀可清晰地觀察外周神經(jīng)的分布、走向和特點。由于神經(jīng)走向多與血管非常接近，故可利用彩色多普勒超聲診斷儀幫助尋找神經(jīng)走向和血管結(jié)構(gòu)[3]。

外周神經(jīng)鞘類腫瘤經(jīng)常發(fā)生在神經(jīng)上，腫塊生長時間長、速度慢，開始時無疼痛感，并常見于皮下和淺表肌肉層的類橢圓形并與神經(jīng)相連，所以經(jīng)常會被醫(yī)生誤認為是血栓或者血管瘤，或者在臨床中，醫(yī)生有時會把腫塊與神經(jīng)干用一并切除，給患者造成了無法彌補的創(chuàng)傷。超聲探測可從聲像圖中的四肢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)的高低回聲中可簡單分辨出患者是否患有外周神經(jīng)鞘類腫瘤癥狀，為醫(yī)生選擇臨床手術(shù)方法和手術(shù)方式提供了準確的參考數(shù)據(jù)，大大降低了誤診的發(fā)生。

本次選擇的46例外周神經(jīng)鞘類腫瘤圖像有以下幾個共同點：①內(nèi)部多為低回聲；②邊界光滑清晰，一端或兩端與神經(jīng)相連；③有完整的包膜；④后方回聲增強；⑤都是類橢圓形腫塊，腫塊內(nèi)多可見血流。但是外周神經(jīng)鞘類腫瘤圖像也有不同點神經(jīng)纖維瘤多出現(xiàn)兩端與神經(jīng)相連為主，無包膜。神經(jīng)鞘瘤多出現(xiàn)有包膜并以神經(jīng)受壓為主。手術(shù)時，有包膜的神經(jīng)鞘瘤可完整切除整個腫塊而不會傷及神經(jīng)，但是神經(jīng)纖維瘤多生長在神經(jīng)纖維的間隙內(nèi)，無包膜，這樣術(shù)中要切除神經(jīng)纖維瘤必須要切除整個神經(jīng)干。因為二者有不同的特點，在術(shù)前一定要先清楚區(qū)分患者的腫塊是神經(jīng)纖維瘤還是神經(jīng)鞘瘤[4]。

臨床上對神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤不容易清楚鑒別，兩者都發(fā)生于皮下淺表層，腫塊壞死出現(xiàn)液化時很容易被認為血管瘤或血腫。所以在檢查淺表發(fā)現(xiàn)回聲腫塊時，要仔細檢查周邊，觀察兩端是否與神經(jīng)纖維相連來。另外臨床上有些經(jīng)驗不足的醫(yī)生往往不能從包膜的不同上區(qū)分神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)纖維瘤腫塊在神經(jīng)干上容易形成假包膜與神經(jīng)鞘瘤的真包膜區(qū)別不大。這就要求醫(yī)生不僅要從包膜上來區(qū)分神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)鞘瘤，還要認真從神經(jīng)與腫塊的關(guān)系上進行區(qū)分神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)鞘瘤[5]。

神經(jīng)鞘瘤一般與神經(jīng)和血管平行生長且對神經(jīng)無壓迫，儀器聲像圖中呈現(xiàn)低回聲，類橢圓形；而神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)相連并經(jīng)常通過神經(jīng)生長，儀器聲像圖中呈現(xiàn)后方回聲輕度增強，回聲清晰，腫塊呈梭形或卵圓形，腫瘤內(nèi)有少量或無血流通過[6]。

在臨床中外周神經(jīng)鞘類腫瘤還經(jīng)常會與其他幾類癥狀相混淆，容易出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。①頸部的神經(jīng)鞘類腫瘤與頸動脈體瘤的區(qū)別：頸內(nèi)外動脈會因為頸動脈體瘤的生長而向外側(cè)推移，如果外動脈間隔大于10mm則多為頸動脈體瘤。而頸部的神經(jīng)鞘類腫瘤的腫塊血流并不豐富，而頸動脈體瘤則有豐富的血流包裹著。②神經(jīng)鞘瘤與脂肪瘤的區(qū)別：脂肪瘤腫塊的形狀多為扁平狀，神經(jīng)鞘瘤多為類橢圓形或者梭形。脂肪瘤回聲均勻明顯，并多沿肌束生長，而外周神經(jīng)鞘類腫瘤多為低回聲，并沿神經(jīng)生長。③與淋巴結(jié)的區(qū)別：淋巴結(jié)一般為形態(tài)無規(guī)則的多發(fā)性的，而神經(jīng)鞘瘤則單發(fā)形態(tài)規(guī)則血流信號少。

由于外周神經(jīng)鞘類腫瘤手術(shù)的風險和不可預(yù)見性仍然較大，如能在手術(shù)病理檢查前就準確診斷分析外周神經(jīng)鞘類腫瘤的大小、位置和性質(zhì)，這對于臨床手術(shù)方案的制訂、手術(shù)的方法和切除的范圍的方面都有重要的價值。因此，彩色多普勒超聲檢查的聲像圖可以直觀地分辨出患者的外周神經(jīng)鞘類腫瘤的特點，對于術(shù)前準備、術(shù)中措施和術(shù)后康復(fù)都有很重要的臨床價值。

[1]張玖石，喬英艷，雷成功.高頻多普勒超聲對外周神經(jīng)源腫瘤的診斷價值[J].實用醫(yī)技雜志，2011，8（12）：78.

[2]查月琴，林和平，沈偉東，等.超聲診斷外周神經(jīng)類腫瘤的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2011，6（11）：56.

[3]任玉君，吳立豐，葛銀芝.四肢外周神經(jīng)鞘類腫瘤的高頻超聲檢查[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2010，4（6）：136.

[4]李晶，蘇慶華，高樹熹.肢體的外周神經(jīng)鞘類腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2002，5（6）：542.

[5]郭立新，楊光華.良、惡性外周神經(jīng)鞘膜腫瘤新類型和少見亞型的病理診斷[J].臨床與實驗病理學雜志，2000，4（5）：156.

[6]周春燕，王文才，張寶坤.彩色多普勒超聲對外周神經(jīng)鞘瘤的診斷價值[J].臨床醫(yī)學雜志，2007，8（9）：521.