趙忠江

河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邢臺(tái) 054000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的顱腦血管畸形，由于其起病隱匿、發(fā)病突然、預(yù)后差等特點(diǎn)，近年來引起臨床上高度的重視。降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病死、病殘率的關(guān)鍵因素是及時(shí)有效地選擇合適的手術(shù)治療方法，顯微外科腦動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)是手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法[1-2]。作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要分支，神經(jīng)內(nèi)鏡及三維CT血管造影（3D-CTA）在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用，顯著地提高了手術(shù)成功率[3-4]，減少誤夾和夾閉不全的風(fēng)險(xiǎn)。我科2008年2月～2011年7月采用術(shù)前3D-CTA定位、神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤42例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選42例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，男24例，女18例；年齡42～73歲，平均（56.4±17.5）歲。所有患者均有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床表現(xiàn)：嗜睡18例，淺昏迷7例，中昏迷9例，深昏迷8例，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例。出院時(shí)進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。

1.2 動(dòng)脈瘤數(shù)目、形態(tài)及部位

42例病例均經(jīng)DSA確診。單發(fā)動(dòng)脈瘤38例，2個(gè)以上多發(fā)動(dòng)脈瘤4例，動(dòng)脈瘤總數(shù)為51個(gè)。囊狀動(dòng)脈瘤43個(gè)，梭形動(dòng)脈瘤8個(gè)。前交通動(dòng)脈瘤16例，頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈瘤11例，頸內(nèi)動(dòng)脈C2段8例，大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤15例，大腦后動(dòng)脈末端分叉處動(dòng)脈瘤1例。

1.3 術(shù)前及術(shù)中主要設(shè)備

64排螺旋CT機(jī)（GE公司生產(chǎn)）及GE-ADW 4.4工作站；手術(shù)顯微鏡為德國卡爾蔡司公司產(chǎn)品；30°成角硬質(zhì)內(nèi)鏡為德國蛇牌公司產(chǎn)品；NIKA攝像機(jī)為日本尼康公司產(chǎn)品。

1.4 術(shù)前3D-CTA數(shù)據(jù)的獲取

所有患者入院后急診行頭顱CTA檢查。掃描參數(shù)：120 kV，250～335 mA，旋轉(zhuǎn)速度0.4 s，Pitch 0.531，F(xiàn)OV 20～24 cm，矩陣512×512，層厚5mm。CTA掃描線平行于眶耳線，從顱底向顱頂掃描。經(jīng)高壓注射器注入80～100 mL碘佛醇注射液（75 mL∶50.85 g，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045680），注射速度為4～5 mL/s。掃描結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)在GE-ADW工作站上進(jìn)行后處理獲取有骨結(jié)構(gòu)和去骨的3D-容積再現(xiàn)（VR）重建，多角度、多方向觀察，并存儲(chǔ)圖像。重建圖像標(biāo)準(zhǔn)要求顯示動(dòng)脈瘤及其重要毗鄰結(jié)構(gòu)并手術(shù)入路進(jìn)行模擬。

1.5 手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)

所有患者均在氣管插管全麻，控制性低血壓下進(jìn)行。采用翼點(diǎn)入路。在顯微鏡下解剖側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池等，緩慢釋放腦脊液，使顱內(nèi)壓下降，顯露動(dòng)脈瘤，內(nèi)鏡下從動(dòng)脈瘤壁上分離出瘤體周圍動(dòng)脈分支，穿通血管及顱神經(jīng)上述血管、神經(jīng)，暴露出瘤頸并仔細(xì)游離動(dòng)脈瘤頸予以夾畢，選取合適規(guī)格的動(dòng)脈瘤夾在顯微鏡下夾閉瘤頸。動(dòng)脈瘤夾閉前后用內(nèi)鏡觀察動(dòng)脈瘤頸周圍結(jié)構(gòu)，特別注意瘤頸、載瘤動(dòng)脈、重要?jiǎng)用}分支和深部穿動(dòng)脈，保證既夾閉動(dòng)脈瘤又不損傷正常動(dòng)脈。術(shù)中清理積血，徹底止血，局部應(yīng)用罌粟堿預(yù)防術(shù)后血管痙攣。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)順利，病灶尋找與辨認(rèn)準(zhǔn)確無誤，術(shù)中病灶及其周圍空間解剖結(jié)構(gòu)顯露清晰，與手術(shù)前3D-CTA模擬手術(shù)的圖像一致，6例患者術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血控制良好，4例改行動(dòng)脈瘤加閉加腦室引流。術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡夾閉動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確無誤，而且還能夠辨識(shí)可清楚觀察載瘤動(dòng)脈及術(shù)前3D-CTA未能顯示的細(xì)小動(dòng)脈，未出現(xiàn)與使用神經(jīng)內(nèi)鏡直接相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查3D-CTA，無動(dòng)脈瘤殘留。出院時(shí)GOS預(yù)后評(píng)分：5分34例，4分4例，3分3例，2分1例。

3 討論

目前動(dòng)脈瘤主要的術(shù)式仍是顯微手術(shù)夾閉，由于顯微鏡能夠提供良好的立體視覺空間，且能很清晰地辨別動(dòng)脈瘤及其周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，腦實(shí)質(zhì)損傷降低最低限度，從而降低了患者術(shù)后的致殘率，并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[1，5]。因而，顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤已成為目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段，但纖維外科手術(shù)由于手術(shù)視野較小，瘤灶局部結(jié)構(gòu)不能完整顯示，容易導(dǎo)致誤夾或加閉不全。周東偉等[4]研究結(jié)果認(rèn)為成角神經(jīng)內(nèi)鏡可以顯示手術(shù)顯微鏡直視下無法看到的景物；通過其側(cè)方視角對(duì)病灶進(jìn)行放大，并增加術(shù)者對(duì)局部的辨認(rèn)，因而能夠準(zhǔn)確地夾閉瘤頸，保留深部穿通血管及載瘤動(dòng)脈的開放，避免牽拉瘤體造成動(dòng)脈瘤的破裂，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能夠在狹小空間內(nèi)進(jìn)行深部病灶的操作。本組所選患者術(shù)中利用成角神經(jīng)內(nèi)鏡分離瘤灶及其周圍細(xì)微結(jié)構(gòu)，在動(dòng)脈瘤夾閉前后觀察動(dòng)脈瘤周圍重要的細(xì)小穿動(dòng)脈，瘤頸夾閉完整。避免了誤夾、漏夾的現(xiàn)象，也未出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT掃描速度的提高，三維CT血管造影不再僅僅局限性于血管疾病的診斷，越來越多的顱腦外科醫(yī)師把該技術(shù)應(yīng)用于術(shù)前模擬，設(shè)計(jì)手術(shù)入路及模擬手術(shù)過程，盡量避免可能出現(xiàn)的人為控制的手術(shù)并發(fā)癥，便于手術(shù)中定位，降低手術(shù)后血管痙攣，提高手術(shù)成功率，減少瘤灶誤夾及漏夾的出現(xiàn)率。與其他設(shè)備相比，3D-CTA具有：①對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷具有極高的敏感性和特異性，而且屬于無創(chuàng)檢查技術(shù)；②定位精確，病變形態(tài)立體化，可以通過軟件功能對(duì)圖像進(jìn)行多方位的旋轉(zhuǎn)，以取得不同側(cè)面、不同角度的圖像，因而可以觀察動(dòng)脈瘤的立體影像，充分了解動(dòng)脈瘤形態(tài)及空間位置，及其與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，對(duì)于術(shù)前定位、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)中的操作具有重大的意義；③圖像的獲取、重建方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，利用CTA進(jìn)行動(dòng)脈瘤術(shù)前快速定性、定位診斷，其檢查時(shí)間短，在30 s內(nèi)掃描可基本完成，5 min內(nèi)即可完成在工作站進(jìn)行成像及三維重建，不需要多次打藥及掃描，一次掃描可顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)的血管結(jié)構(gòu)，盡量避免誘發(fā)再次出血及血管痙攣的可能性；④利用3D-CTA三維重建功能優(yōu)化手術(shù)入路的選擇、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的處理、確定動(dòng)脈瘤的空間位置，術(shù)前定位，設(shè)計(jì)手術(shù)入路及模擬手術(shù)過程有助于提高手術(shù)成功率，同時(shí)避免損傷重要的組織結(jié)構(gòu)而引起各種術(shù)后并發(fā)癥，提高及改善患者的預(yù)后[3-4]。本組所有患者的手術(shù)入路均采用此方法，獲得了良好的效果。本次研究結(jié)果顯示42例患者手術(shù)中均能準(zhǔn)確找到動(dòng)脈瘤，空間結(jié)果顯露清晰，與手術(shù)前3D-CTA模擬手術(shù)的圖像一致，達(dá)到了預(yù)期的效果?？傊@微技術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的根本，術(shù)前3D-CTA的模擬有助于確定手術(shù)入路，進(jìn)行病灶的空間定位，避免不必要的損傷；神經(jīng)內(nèi)鏡有助于保護(hù)細(xì)小穿動(dòng)脈，減少誤夾和夾閉不全，三者的有機(jī)結(jié)合有利于提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]崔濤.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（25）：124-125.

[2]張建斌，于立剛，代艷，等.CTA診斷及指導(dǎo)下動(dòng)脈瘤夾畢術(shù)126例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（6）：679-680.

[3]王知非，廖達(dá)光，張?zhí)煲?三維CT血管造影聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，35（5）：495-498.

[4]張建豐，王鴻倫，徐建華.3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用價(jià)值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（6）：366-367.

[5]周東偉，洪濤，李東海，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科治療頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤[J].江西醫(yī)藥，2010，45（2）：97-99.