文/《中國當代醫(yī)藥》記者 凌 寒

以人為本 創(chuàng)新管理 加強協(xié)作 推進改革衛(wèi)生部、保監(jiān)會在鄭州召開商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務現場會

文/《中國當代醫(yī)藥》記者 凌 寒

8月30日，衛(wèi)生部、保監(jiān)會在鄭州聯合召開商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務現場會。衛(wèi)生部副部長劉謙、保監(jiān)會副主席陳文輝、河南省副省長張大衛(wèi)、鄭州市市長馬懿出席會議并講話。

據了解，2011年，鄭州市委、市政府按照中央醫(yī)改精神，在結合實際認真調研并學習借鑒有關地區(qū)經驗的基礎上，全面開展了委托商保機構經辦鄭州市新農合服務工作。經過近一年的運行，鄭州市新農合制度運行平穩(wěn)，新農合各項基金管理制度得到有效落實，各區(qū)縣統(tǒng)籌補償標準和審核程序得到統(tǒng)一，定點醫(yī)療機構補償手續(xù)明顯簡化，衛(wèi)生、商保機構、經辦服務人員、參合群眾均較為滿意，實現了共贏發(fā)展。

劉謙在講話中指出，近一年的實踐充分說明，鄭州市的改革方向正確，工作扎實深入，成效也十分明顯。鄭州市改革工作的重要意義在于闖出了一條在現有條件下通過創(chuàng)新社會管理，提高醫(yī)療保障的管理水平和服務水平，使人民群眾更大程度受益的新路子。其經驗主要體現在以下幾個方面。一是堅持以人為本的理念，創(chuàng)新管理。鄭州市委、市政府以科學發(fā)展觀為指導，轉變政府職能，加強和創(chuàng)新社會管理，通過大力推進委托商保機構經辦新農合服務，進一步完善新農合的管理運行機制，促進新農合制度在新的階段繼續(xù)發(fā)展。同時，把以人為本的理念貫穿到定點醫(yī)療機構和商保機構監(jiān)管的細節(jié)，貫穿到為參合人員結算服務的細節(jié)，讓參合群眾享受到便捷、親切的服務，使改革順利推進。二是加強部門協(xié)作，共同推進改革。鄭州市衛(wèi)生、財政、編制、人事、審計等部門和中國人壽鄭州分公司在市委、市政府的統(tǒng)一領導下，分工明確又通力協(xié)作，按照實施方案要求，做了大量艱苦細致的工作，實現了新農合經辦服務工作的順利交接。三是妥善處理主要矛盾，集中力量攻堅克難。鄭州市在實施改革之前，已經建立的新農合管理經辦機構、隊伍相對健全，信息化建設進展較快，新農合整體運行狀況良好。

劉謙強調，委托商保機構經辦新農合服務是一項新的探索，工作中要特別注意把握好幾點：一要明確責任。政府及相關部門要在職責確定、新農合籌資補償政策、基金管理和信息系統(tǒng)建設等方面，加強對商保機構和定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，并做好委托經辦費用的籌集、撥付。商保機構要根據委托經辦協(xié)議，做好參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，并協(xié)助政府相關部門做好定點醫(yī)療機構監(jiān)管。商保機構還要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農合基金使用情況的監(jiān)測和分析，為完善統(tǒng)籌補償方案提供技術支持。二要完善制度。一方面新農合制度的有關政策要求還要繼續(xù)執(zhí)行和落實；另一方面，新的經辦方式的工作流程、質量控制、信息管理、溝通協(xié)調等也需要一套新的規(guī)章制度來規(guī)范。商保機構要根據國家統(tǒng)一政策，建立和完善內控制度，加強費用審核，確?；鸢踩?。同時，國家出臺的開展支付方式改革、推進異地就醫(yī)及費用結算等各項政策，商保機構也應積極主動落實。三要加強協(xié)作。在經辦新農合業(yè)務過程中，商保機構要充分發(fā)揮這兩方面的優(yōu)勢，為衛(wèi)生部門不斷調整、完善新農合統(tǒng)籌補償方案，為參合人員異地就醫(yī)費用核查等工作提供便利。衛(wèi)生部門要會同商保機構繼續(xù)嚴格執(zhí)行新農合的各項規(guī)章制度，在信息共享、控制費用、加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管方面加強協(xié)作。同時，在確?；鸢踩那疤嵯?，要逐步探索建立適宜的激勵約束機制，推動商保機構不斷提高經辦服務水平。四要強化監(jiān)管。要加強監(jiān)管力量，通過設立新農合監(jiān)督管理中心或增加衛(wèi)生部門的編制來加強監(jiān)管力量。同時，要加強監(jiān)管意識，要把對定點醫(yī)療機構、商保機構和基金安全的監(jiān)管放在第一位。要堅持和落實參合人員醫(yī)藥費用公示制度和信息公開制度，堅持和完善新農合管理委員會和監(jiān)督委員會制度，鼓勵和引導參合人員參與監(jiān)管。五要創(chuàng)新發(fā)展。有條件的地方可以按照中央政策文件要求，結合當地實際，探索將商保機構作為公共平臺，承擔起統(tǒng)一經辦各類醫(yī)療保險的任務，為城鄉(xiāng)居民提供更為高效、便捷的服務。

陳文輝在講話中介紹了保險業(yè)參與新農合的情況。他指出，自從新型農村合作醫(yī)療制度開始試點以來，保險業(yè)參與了新農合經辦工作，經歷了新農合等基本醫(yī)療保障制度的建立和完善過程，發(fā)揮了積極和重要作用。實踐證明，政府購買醫(yī)療保障經辦服務、委托商業(yè)保險機構經辦新農合取得了顯著的成效。一是改進了公共服務的提供方式。二是減輕了政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力，降低了運行成本。三是發(fā)揮了保險業(yè)在風險管理、精算技術等方面的優(yōu)勢，強化了經辦機構的管控職責，提高了新農合基金的使用效率。四是創(chuàng)新了新農合服務模式。陳文輝還指出，商業(yè)保險機構參與基本醫(yī)保經辦是建立可持續(xù)發(fā)展醫(yī)療保障體系的重要途徑。

陳文輝表示，河南保險業(yè)開展新農合經辦業(yè)務占全省新農合覆蓋人數的近1/6，探索出了各具特色的發(fā)展道路，特別是鄭州市在新農合經辦用人機制上進行了創(chuàng)新，為新農合經辦工作提供了很好的典范。

鄭州市政府、市衛(wèi)生局和中國人壽鄭州分公司的代表在會上分別介紹了鄭州市全面委托商保機構參與新農合經辦服務的做法、成效和體會，基層管理經辦人員代表介紹了自己的思想轉變過程和切身體會。與會代表在會后參觀了有關商保經辦機構和醫(yī)院。

各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局分管負責人和農村衛(wèi)生（基層衛(wèi)生、合作醫(yī)療）處處長，各保監(jiān)局分管負責人和人身保險監(jiān)管處負責人，部分保險公司分管領導及相關部門負責人，財政部、國務院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、保監(jiān)會相關部門負責同志和衛(wèi)生部新農合技術指導組部分專家參加了本次會議。