于冬梅 王志

(遼寧省沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院 沈陽 110101)

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,在臨床中開展廣泛。以前該手術(shù)常用芬太尼和異氟醚靜吸復(fù)合全麻。我們將新型的超短效瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)泵入用于此類的手術(shù),取得了很好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇擇期行小腸疝氣,鞘膜積液手術(shù)的患兒50例ASAI或II級,年齡1～4歲,其中體重8～20kg,隨機(jī)分為瑞芬太尼(R)組和(F)組,每組25例,所有患兒無心血管系呼吸系統(tǒng)疾病,肝腎功能正常,Hb>100g/L。

1.2 麻醉與監(jiān)測

術(shù)前30min肌注阿托品0.01～0.02mg/kg。入室前患兒已全部開放靜脈。入室后建立EcG、Bp、HR、SPO2等監(jiān)測。面罩吸氧,誘導(dǎo)時(shí)均給芬太尼2～4ug/kg,丙泊酚2～2.5mg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插入后經(jīng)妥善固定后,接Drger麻醉機(jī)控制呼吸,PetCO2VT8-10mL/kg,R15～20次/min,控制氣道壓＜30cmH2O,PetCO2在30～35mmHg。R組丙泊酚10～20mL/h,復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg·min持續(xù)泵入維持麻醉;F組吸入1%～2%異氟醚,并間斷給予芬太尼維持麻醉。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短,追加半量羅庫溴銨。F組手術(shù)結(jié)束前30min不再追加芬太尼,前15min停止吸入異氟醚;R組手術(shù)結(jié)束前10min停止泵入丙泊酚,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入瑞芬太尼。拔管指征:自主睜眼或呼之睜眼,自主呼吸VT6～8mL/kg;睫毛,吞咽反射恢復(fù);帶管觀察5min以上;SPO2>95%。拔管前吸凈口腔和氣管內(nèi)分泌物。記錄入室時(shí)(TO)氣管插管后即刻(T1)切皮(T2)氣腹時(shí)(T3))術(shù)中時(shí)(T4),拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T5)的呼吸和循環(huán)指標(biāo),記錄停藥至拔管時(shí)的時(shí)間,觀察拔管時(shí)有無喉痙攣,拔管后有無呼吸抑制,躁動及嘔吐等,術(shù)后隨訪有無明顯疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

F和R的血流動力學(xué)在入室時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F組(T1-T5)各時(shí)點(diǎn),HR,SBP,DBP明顯高于R組,(P<0.05)(表1),與F組拔管時(shí)間[(10±2)min]比較,R組明顯縮短[(5±2)min。F組發(fā)生呼吸抑制5例,喉痙攣1例,嘔吐6例。R組無一例發(fā)生呼吸抑制,喉痙攣,嘔吐。蘇醒期躁動R組(5例)和F組(4例)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后疼痛發(fā)生率R組(9例)明顯高于F組(2例)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的麻醉要求具有一定的深度,同時(shí)手術(shù)持續(xù)短,要求麻醉具有較好的可控性。瑞芬太尼起效快,鎮(zhèn)痛強(qiáng),體內(nèi)無蓄積,消除半衰期短,不論靜脈輸注時(shí)間多長,其血漿半衰期4min以內(nèi),而且與年齡無關(guān)。而且在新生兒和嬰幼兒中,瑞芬太尼消除更快[1]不僅有利于血流動力學(xué)調(diào)控,而且有利于術(shù)畢從麻醉中蘇醒。丙泊酚與瑞芬太尼具有協(xié)同作用[2～3]考慮到患兒的清醒時(shí)間將隨丙泊酚的輸注而延長,而瑞芬太尼的停止輸注半衰期3～5min,不隨輸注時(shí)間而變[4]因此麻醉后期,我們盡量降低丙泊酚的輸注濃度,適量增加瑞芬太尼的輸注濃度,依靠協(xié)同作用來保證麻醉深度。

本研究中,R患兒在拔管時(shí)間上,把關(guān)后清醒程度上明顯優(yōu)于F組,且F組各時(shí)點(diǎn)的HR,SBP,SDP,明顯高于誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值,而R組無明顯變化,說明瑞芬太尼達(dá)到一定程度能有效地抑制應(yīng)激反應(yīng),維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[5],R組全部患兒在術(shù)畢停藥3～5min內(nèi)清醒,有6例患兒幾乎在術(shù)畢的同時(shí)自主睜開眼睛,在10min內(nèi)達(dá)到拔管的標(biāo)準(zhǔn)。但在由于瑞芬太尼代謝快,停藥后鎮(zhèn)痛作用迅速消失,在疼痛刺激下大部分患兒出現(xiàn)的明顯躁動,在術(shù)后隨訪中也觀察到患兒由于疼痛哭鬧的問題,表明使用瑞芬太尼應(yīng)該注意到術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題。但在本組中未發(fā)現(xiàn)有嘔吐的病例,是由于丙泊酚具有較長時(shí)間的鎮(zhèn)吐作用。F組患兒蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯較R組延長,并且有5例患兒發(fā)生呼吸抑制,在手術(shù)室觀察并對癥處理后安返病房;術(shù)后隨訪有4例嘔吐但卻不嚴(yán)重,多發(fā)生手術(shù)后6～7h,經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn),術(shù)后隨訪無躁動發(fā)生。因此,瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜脈泵入已與維持循環(huán)穩(wěn)定,且恢復(fù)快,更適于腹腔鏡的麻醉。

參數(shù)文獻(xiàn)

[1]張建敏,王芳,呂紅,等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于小兒的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24:123～125.

[2]余糧勝,李東來,黃海波,等.瑞芬太尼鈀控輸注用于甲亢患者甲狀腺次全切除手術(shù)的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24:542～543.

[3]Milne SE,Kenny GNC,Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia[J].Br J Anaesth,2003,90:623～629.

[4]潘能熊,桂波,曹曉飛.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在電視胸腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22:252～253.

[5]高秀紅,毛瑞芬.不同的劑量的芬太尼對全身麻醉患者血流動力學(xué)的影響[J].中國心血管病研究雜志,2004,12:967～969.