□文/本刊記者

在社會體制改革的各個領(lǐng)域，醫(yī)改已成為關(guān)乎民生的重大熱點之一。今年“兩會”，深化醫(yī)改更是作為一項重要議題被廣泛討論。而在推進醫(yī)改的過程中，公立醫(yī)院改革已成為當(dāng)前醫(yī)改取得實質(zhì)性進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2011年，浙江省部署開展了以破除“以藥補醫(yī)”機制為核心的縣級公立醫(yī)院改革試點，全省6個先行先試縣（市）積極探索，省政府日前召開推進會，布置重點工作任務(wù)，與此同時，社會各界十分關(guān)注浙江公立醫(yī)院改革，浙江的醫(yī)改工作正在向縱深推進。近日，本刊記者就全省縣級公立醫(yī)院改革試點進展及下一步的深化工作，采訪了浙江省醫(yī)改相關(guān)專家。

記者：當(dāng)前浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點正在推進。能否簡單介紹這一改革試點的背景？

專家：公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點和難點，以縣級公立醫(yī)院為突破口推進公立醫(yī)院改革，是國家在統(tǒng)籌考慮各方面因素后作出的重大決策。浙江省具有良好的改革基礎(chǔ)和探索精神，積極順應(yīng)基層和群眾的呼聲和要求，率先謀劃和推進縣級公立醫(yī)院改革試點。我省于2011年8月制定出臺了《浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點指導(dǎo)意見》，召開試點動員會，加強工作部署，確定了以推進“四項改革”、建立“四大機制”為重點的縣級公立醫(yī)院改革路徑。

記者：縣級公立醫(yī)院改革試點中的“四項改革”包括哪幾方面內(nèi)容？

專家：一是改革藥品加成體制。取消原有的醫(yī)院藥品加成銷售做法，除中藥飲片外，醫(yī)院的藥品實行零差率銷售，同時嚴(yán)格控制藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的比重，扭轉(zhuǎn)將藥品差價收入納入績效考核的做法，下決心破除“以藥補醫(yī)”。這是整個綜合改革的基礎(chǔ)和核心。

二是改革醫(yī)療服務(wù)收費辦法。按照醫(yī)藥費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費等收費標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查費用，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保、財政政策同步調(diào)整，調(diào)價總量不得超過醫(yī)院藥品差價總量，不得增加患者實際醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

三是改革醫(yī)療保險結(jié)算和支付方式。實行總額控制下的多種支付方式，包括總額預(yù)付、按病種付費、按服務(wù)單元付費或按人頭付費。發(fā)揮醫(yī)療保險政策調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。建立醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的制約與激勵機制，進一步強化醫(yī)療保險支付對醫(yī)院醫(yī)藥費用尤其是過度用藥的約束作用。

四是改革財政保障機制。建立健全基本醫(yī)保體系的財政保障機制，對于因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險基金赤字的，由財政予以補充保障。建立縣級公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、社會保險繳費補助、公共衛(wèi)生任務(wù)補助、離退休人員費用等方面的財政補助機制，完善相關(guān)政策。

記者：在推進縣級公立醫(yī)院改革的過程中，機制創(chuàng)新成為一大關(guān)鍵。新的改革方案在這一方面有何突破？

專家：主要是建立“四大新機制”。一是建立公立醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制。通過改革“以藥補醫(yī)”機制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、增加財政投入，建立醫(yī)院新的運行成本補償機制，改善公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，保障公立醫(yī)院履行公益性服務(wù)職能。

二是建立醫(yī)院內(nèi)部管理新機制。正視公立醫(yī)院管理缺陷，提高縣級公立醫(yī)院管理水平，加強精細(xì)化管理，控制運行成本，提高運行效率，嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，加強成本核算，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享程度和利用效率。

三是建立上下聯(lián)動協(xié)作新機制。發(fā)揮高等級公立醫(yī)院人才、技術(shù)和設(shè)備集中等優(yōu)勢，在省內(nèi)全面建立城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院長期穩(wěn)定的對口協(xié)作機制，不斷深化縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作機制。推進縣域內(nèi)共享型醫(yī)療資源橫向聯(lián)系，落實基層首診、分級診療制度。

四是建立醫(yī)院人事管理新機制。創(chuàng)新院長選拔和任用體制，建立健全院長負(fù)責(zé)制和院長任期目標(biāo)管理責(zé)任制，賦予院長充分自主權(quán)。全面實施事業(yè)單位全員聘用制度，完善以崗位管理和績效考核為主要內(nèi)容并體現(xiàn)激勵導(dǎo)向的人事分配制度，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

記者：在改革中提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，是縣級公立醫(yī)院改革的一項重要任務(wù)。對此，應(yīng)從哪些方面加以推進？

專家：一是提升服務(wù)能力。通過資源優(yōu)化配置，加強縣級醫(yī)院基本科室建設(shè)、縣級醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科和區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)、人才隊伍建設(shè)、中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，全面提升縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

二是提升管理水平。通過加強院長職業(yè)化管理能力的培養(yǎng)，完善院長收入分配激勵機制和約束機制，加快建立醫(yī)院合理用藥制度，加強處方點評，嚴(yán)格醫(yī)療費用管理、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療行為管理，全面加強縣級醫(yī)院綜合管理能力建設(shè)。

三是提升群眾滿意度。通過實施惠民便民措施，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、加快信息化建設(shè)和院務(wù)公開，圍繞降低就醫(yī)費用、優(yōu)化診療流程、改善就醫(yī)感受等，提高群眾對醫(yī)療服務(wù)滿意度。探索建立群眾滿意度的第三方評估機制，加強對醫(yī)院服務(wù)的監(jiān)督。

記者：目前縣級公立醫(yī)院改革試點取得了哪些初步成效？

專家：目前，縣級公立醫(yī)院綜合改革6個先行先試縣（市）積極探索，推出了一些新舉措。如紹興縣、樂清市進一步明確了財政投入政策，加大對公立醫(yī)院改革的財政支持力度，支持縣級醫(yī)院綜合改革。遂昌縣開展基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額控制方式改革，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用增長。龍游縣建立公立醫(yī)院綜合改革調(diào)節(jié)基金，對改革“以藥補醫(yī)”體制后出現(xiàn)的公立醫(yī)院政策性虧損和收支不平衡現(xiàn)象加以調(diào)節(jié)。這些措施的實施，初步見效。

一是原有的藥品加成收入按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，通過適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費價格、加強醫(yī)院運行成本核算等予以彌補，歷經(jīng)數(shù)十年的“以藥補醫(yī)”體制開始逐步得以破除。

二是縣級醫(yī)院門診及住院藥品收入占總收入比例較上年同期均有所下降，門診和住院醫(yī)療服務(wù)費用收入較同期明顯增長。通過藥品加成的取消和服務(wù)價格調(diào)整，實行成本管理，調(diào)整了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院新的運行成本補償機制開始探索建立。

三是通過收費結(jié)構(gòu)和醫(yī)保支付方式的改革，進一步規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療行為，切斷了醫(yī)院服務(wù)與藥品差額收入掛鉤的利益關(guān)系，尤其是醫(yī)院大處方現(xiàn)象得到了初步遏制。6個先行試點縣（市）今年兩個月份的門診和住院均次費用均有所下降，有利于降低患者就醫(yī)費用。

四是財政保障機制得以加強。從6個試點縣（市）情況看，普遍加大了政府衛(wèi)生財政投入，對公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等明確了財政投入政策。有的地方還對醫(yī)院歷史性債務(wù)化解、政策性虧損等完善了財政補助政策，充分體現(xiàn)了政府對基本公共事業(yè)的責(zé)任。

記者：在下一階段的工作中，如何推動縣級公立醫(yī)院改革？

專家：第一，積極推進公立醫(yī)院綜合改革試點。在總結(jié)6個先行先試縣（市）試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加快推進其余縣（市、區(qū)）公立醫(yī)院綜合改革。到6月底前，列入試點范圍的其余23個縣（市、區(qū)）全部啟動改革。同時，推進嘉興市市級公立醫(yī)院改革試點，并根據(jù)省政府部署，在條件成熟的其他地市開展市級公立醫(yī)院改革試點。

第二，完善改革試點方案和配套政策?？h級公立醫(yī)院綜合改革牽涉到藥品零差率銷售、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療保險政策調(diào)整、財政投入政策調(diào)整、人事分配制度改革、醫(yī)療費用的控制等多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。在總結(jié)先行試點地區(qū)改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷完善財政保障、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等相關(guān)配套政策，強化對試點縣（市、區(qū)）的指導(dǎo)，確保改革取得實效。

第三，鼓勵各地積極探索。在堅持改革方向的前提下，發(fā)揮各地及醫(yī)療機構(gòu)的主動性和創(chuàng)造性，避免“一刀切”政策。積極探索總額控制下的醫(yī)保多種支付方式，包括總額預(yù)付、按病種付費、按服務(wù)單元付費或按人頭付費等方式，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用的制約作用，嚴(yán)格控制費用增長。積極探索建立公立醫(yī)院新的財政支持和保障機制。鼓勵試點地區(qū)大膽探索各種切合實際的創(chuàng)新舉措，衡量標(biāo)準(zhǔn)是有利于維護公立醫(yī)院公益性、有利于增強公立醫(yī)院活力、有利于減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

第四，注重調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)務(wù)人員的積極參與，是推進公立醫(yī)院改革的重要保障。在推進縣及縣以上事業(yè)單位績效工資改革過程中，積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，增強基礎(chǔ)性和績效性工資比例的靈活性。同時，依法保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，努力改善他們的執(zhí)業(yè)環(huán)境，通過公立醫(yī)院綜合改革，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

第五，營造縣級醫(yī)院改革的良好輿論環(huán)境。深化縣級公立醫(yī)院改革涉及千家萬戶，也是一項重大的發(fā)展工程和民生工程，要支持城鄉(xiāng)居民積極參與改革方案的制訂，加強相關(guān)政策解讀，增加重要政策的透明度。改革試點推進過程，既要及時總結(jié)宣傳好的做法和經(jīng)驗，也要加強群眾和輿論監(jiān)督，反映基層和群眾的呼聲，認(rèn)真吸收體現(xiàn)在完善改革方案中。