史明麗

廣東省衛(wèi)生廳 廣東廣州 510060

我國正處在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期，改革意味著改變、革新原有的不利于衛(wèi)生服務(wù)公平、可及與效率的體制與機制。而醫(yī)學整合是醫(yī)改目標實現(xiàn)的關(guān)鍵，是增進國民健康的必由之路。［1］本文結(jié)合實地調(diào)研，闡述了國內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)體系整合的概念與內(nèi)涵，從衛(wèi)生服務(wù)體系整合的視角對目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀與問題進行分析，并提出政策建議。

1 衛(wèi)生服務(wù)體系整合的概念與內(nèi)涵

醫(yī)學的整合，首先是觀念的整合、國家各部門政策資源的整合、衛(wèi)生服務(wù)組織的整合、臨床與預(yù)防的整合，是一個系統(tǒng)工程。［2］衛(wèi)生服務(wù)體系的整合不是一個新概念，它曾經(jīng)是初級衛(wèi)生保健所倡導(dǎo)的基石。因此，在2008年世界衛(wèi)生報告《初級衛(wèi)生保健:過去重要，現(xiàn)在更重要》中，提到了初級衛(wèi)生保健改革的四套措施:全民保險、服務(wù)提供、領(lǐng)導(dǎo)力和公共政策的改革。其中，公共政策的改革即通過整合公共衛(wèi)生行動和初級衛(wèi)生保健，以及探尋促進各部門發(fā)展的良好公共政策來保證人群和環(huán)境更健康。而這種整合含義相當廣泛，它意味著所有與衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的部門與政策的良性互動，是牽一發(fā)而動全身的舉措。本文認為，整合的衛(wèi)生服務(wù)體系可以從狹義和廣義兩個層面進行理解和實踐。

1.1 廣義的內(nèi)涵

廣義來講，整合的衛(wèi)生服務(wù)體系是指在大衛(wèi)生范疇內(nèi)甚至是整個政府及各部門層面的政策和力量整合，以期達到預(yù)定的健康目標。廣義的衛(wèi)生服務(wù)體系整合既包括公共政策的制定，也包括促進醫(yī)學整合環(huán)境形成的利好政策，更包括衛(wèi)生服務(wù)體系本身與社會其他服務(wù)機構(gòu)以及個人、家庭、村鎮(zhèn)社區(qū)的力量整合。人群的健康是通過不同部門所控制的政策共同實施來促進的，衛(wèi)生本身無法掌控政策。［3］例如，以“?；?、強基層、建機制”為指導(dǎo)思想的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，最終要靠地方各級財政、編辦、衛(wèi)生等各有關(guān)部門共同整合資源和力量，其效果才能顯現(xiàn)。

1.2 狹義的內(nèi)涵

狹義來講，整合的衛(wèi)生服務(wù)體系是在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，其含義包含硬性和軟性兩個方面:

(1)硬性方面是指分級管理的、上下協(xié)作互為一體的、分級診療秩序良好的衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)框架。

(2)軟性包括三個方面。一是在這個硬性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)框架之內(nèi)，促進各層級機構(gòu)之間分工協(xié)作成為整合的服務(wù)體系的制度安排。二是在這些制度安排下規(guī)范運作的整合的服務(wù)行為。例如，整合型的服務(wù)模式，即以人為本、綜合全面、持續(xù)保健以及由病人、家庭和社區(qū)共同參與的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。實現(xiàn)這些需要多學科小組負責特定人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生工作，以及與社會服務(wù)機構(gòu)和其他部門的服務(wù)整合，并協(xié)調(diào)醫(yī)院、專家及社區(qū)組織的工作。目前部分醫(yī)療機構(gòu)開展的“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，以及健康管理團隊、全科醫(yī)生團隊、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理等服務(wù)模式，均是對整合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索。三是促進衛(wèi)生服務(wù)整合的公共政策和行為。衛(wèi)生服務(wù)體系中各規(guī)劃和各項工作有機整合，以及為達到一個健康目標的多措并舉。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)以及與衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的各規(guī)劃之間互相作用可以產(chǎn)生多重的健康效益。如果一個國家僅在一些特定疾病目標方面取得進展，但是在其他基本醫(yī)療衛(wèi)生方面沒有同時取得進展，就沒有凈收益，甚至互相抵消出現(xiàn)倒退。［3］如果一項目標僅在一個方面發(fā)力，其他需要配套的政策和制度安排滯后，同樣達不到預(yù)期效果和既定目標。

在這些整合理念的基礎(chǔ)上，國內(nèi)外都在積極實踐和探索多種形式的衛(wèi)生服務(wù)體系整合模式，以期達到在現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)資源下效率和效果的最優(yōu)化。在現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系整合的背后，是若干項公共政策的有力支撐和齊頭并進，以及監(jiān)督管理和績效評價制度的及時到位。

2 整合視角下我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀與問題

農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一直在運作，城市也在致力于構(gòu)建三級衛(wèi)生服務(wù)體系，但是從整合的角度來看，資源的運作還有很大的發(fā)揮空間，能夠使得衛(wèi)生投入的成本效益更大。目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏整合性，主要有以下幾個方面的問題。

2.1 體系內(nèi)的機構(gòu)缺乏組織整合性和任務(wù)協(xié)同性

衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的各層級機構(gòu)應(yīng)該是統(tǒng)籌的、網(wǎng)絡(luò)性的，而不是獨立的、分割的?！俺跫壭l(wèi)生保健是指引病人使用衛(wèi)生系統(tǒng)的一個中樞，但是，目前將初級衛(wèi)生保健削弱為獨立的衛(wèi)生站、醫(yī)院，或單獨的社區(qū)衛(wèi)生工作者，這是不能接受的”。［4］這是現(xiàn)階段我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的普遍狀況。無論從衛(wèi)生服務(wù)組織，還是從制度安排設(shè)計，抑或是從配套政策諸如醫(yī)保經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)引導(dǎo)等諸方面，均未對衛(wèi)生服務(wù)體系的有力整合作出協(xié)同配套的制度安排。

2.1.1 綜合改革在頂層制度設(shè)計方面尚欠缺整合性和同步性

過去三年的基層衛(wèi)生綜合改革，在目前的頂層設(shè)計下，各地主要還是重在對單一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善建設(shè)，諸如加強機構(gòu)標準化建設(shè)、內(nèi)部人力資源配置、內(nèi)部激勵機制的建立、外部財政補償機制的建立等。2012年開始的公立醫(yī)院改革試點，依然是以強健單一機構(gòu)的機制改革為重點。而軟性方面的整合，即促進二級以上醫(yī)院、縣、鎮(zhèn)、村整合的機制和制度，是滯后的乃至缺位的，未在衛(wèi)生服務(wù)體系的整合上作出強制性、引導(dǎo)性的制度安排。這是制度安排重點以及我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的初級階段所導(dǎo)致的，不可能一蹴而就。

2.1.2 衛(wèi)生服務(wù)組織缺乏整合性

基層衛(wèi)生服務(wù)體系框架內(nèi)縣(區(qū))、鎮(zhèn)(街道)、村(居委)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的整合效果沒有顯現(xiàn)。目前，鎮(zhèn)—村以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—站這兩個層級的衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式正在開展，但就各地普遍情況而言，一體化管理還處于初級階段，以加強機構(gòu)的規(guī)范管理為主要目的，仍未完全達到分工協(xié)作、上下聯(lián)動的目標。普遍來講，縣(區(qū))—鎮(zhèn)(街道)兩個層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未建立服務(wù)整合和分工協(xié)作機制，僅局限于本地上一層級對基層機構(gòu)的個別幫扶和對口支援。

2.1.3 區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后阻礙了衛(wèi)生服務(wù)體系的整合效率

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后，不僅在衛(wèi)生服務(wù)的提供、居民健康檔案的有效性、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性和共享性等方面，影響衛(wèi)生服務(wù)提供模式的整合和服務(wù)效率，此外，也在不同層級的上下聯(lián)動和協(xié)作以及組織方式上阻礙了整合的進度，導(dǎo)致各層級任務(wù)缺乏協(xié)同性。

2.2 促進衛(wèi)生服務(wù)體系整合的配套政策缺位

2.2.1 衛(wèi)生系統(tǒng)外部力量的整合對于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的支持不足

公共政策的制定對于衛(wèi)生改革以及人群健康具有決定性作用。但是，大衛(wèi)生的特點決定了決策中協(xié)調(diào)的必要性和難度，政策制定的過程實際是各部門、各利益集團博弈的過程。因此，政策是各方協(xié)商妥協(xié)的產(chǎn)物，難以作到完美無缺。［5］各地開展的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革存在一些問題，如衛(wèi)生投入不到位、可持續(xù)的財政補償機制未建立、各地對于編制核定的理解問題，以及體系整合中涉及到的基層機構(gòu)標準化建設(shè)財政支持不足、基層人才隊伍建設(shè)滯后等。基層衛(wèi)生綜合改革已經(jīng)實現(xiàn)政策覆蓋，但真正執(zhí)行到位和顯現(xiàn)效果尚待時日，主要原因如下:一是各地財政狀況極不平衡，市、縣財政配套不到位，作為醫(yī)改主體的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的積極性難以有效調(diào)動。二是對于衛(wèi)生系統(tǒng)以外其他部門配套政策的落實，缺乏有效的評價和監(jiān)督手段。人群的健康通過不同部門所控制的政策實施來促進，單靠衛(wèi)生部門本身無法實現(xiàn)。三是醫(yī)保杠桿未真正起到調(diào)節(jié)和引導(dǎo)病人流向的作用。雖然目前我國社會健康保障覆蓋率已經(jīng)很高，但是，健康保障政策與衛(wèi)生服務(wù)的獲取兩者并未整合。我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行“住院+門診大病醫(yī)療”就醫(yī)報銷模式未與目前倡導(dǎo)的“小病在基層，大病進醫(yī)院，康復(fù)回基層”的分級診療和就醫(yī)模式很好接軌。

2.2.2 衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)配套政策制定沒有同步進行

一是分級診療體系和雙向轉(zhuǎn)診機制未建立，并缺乏相應(yīng)標準。二是強制性的分級醫(yī)療制度未建立。三是各層級機構(gòu)的功能定位不明晰，影響了衛(wèi)生服務(wù)整合。各層級醫(yī)療機構(gòu)除有技術(shù)準入的診療行為外，診療特別是基本醫(yī)療的功能定位已名存實亡。四是基本藥物制度的實施未兼顧到衛(wèi)生服務(wù)的整合，這突出表現(xiàn)在:部分病人尤其是慢性非傳染病病人在上級醫(yī)院診療后回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，長期用藥維持治療，但是現(xiàn)有基本藥物目錄中的藥物品規(guī)品種在基層和大醫(yī)院之間缺乏銜接，導(dǎo)致一部分病人回到上層級醫(yī)院進行只是開藥的診療行為;按照《處方管理辦法》規(guī)定，一次處方開藥3～7天，對于需長期服藥的慢性病人來講，需要經(jīng)常到基層醫(yī)療機構(gòu)開藥，而且每次需要繳納一般診療費，增加了患者就醫(yī)負擔。

2.3 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃引導(dǎo)和調(diào)節(jié)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的作用沒有充分發(fā)揮

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對衛(wèi)生機構(gòu)、床位、設(shè)備、人力資源配置、經(jīng)費等衛(wèi)生資源進行合理配置，對衛(wèi)生服務(wù)效果具有事半功倍的作用。［6］對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合理布局，進行機構(gòu)分級管理，引導(dǎo)常見病多發(fā)病在基層得到診療，也是降低醫(yī)藥費用負擔的有效手段。

2.3.1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃實施低效

目前以地級市為基本規(guī)劃單位的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃未真正發(fā)揮作用。各地的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃只是對既有的衛(wèi)生資源格局的確認和肯定，而不是根據(jù)服務(wù)供需進行調(diào)整和科學合理設(shè)置。大部分地區(qū)未規(guī)劃先行指引布局，在基層普遍缺乏設(shè)置合理性，執(zhí)行政策不配套，以及未隨著市場經(jīng)濟以及群眾衛(wèi)生服務(wù)需求增長而預(yù)留一定的前瞻性。在農(nóng)村地區(qū)尤其如此，缺乏規(guī)劃先行的指導(dǎo)，相關(guān)研究也曾指出我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在評價和監(jiān)督環(huán)節(jié)缺位。［7］

2.3.2 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃對縣域統(tǒng)籌失去作用

我國的行政區(qū)劃管理以縣(區(qū))為基本單元。目前以地級市為規(guī)劃主體的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃比較具體，但是體現(xiàn)不出縣域特征和縣域規(guī)劃，以至縣域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)置更加缺乏規(guī)劃性和科學合理布局。當前大部分的縣域衛(wèi)生行政主官施政缺乏整合觀念，沒有統(tǒng)籌考慮，任由整個地區(qū)各層級醫(yī)療機構(gòu)自由發(fā)展，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的效果。

2.3.3 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則上欠缺統(tǒng)籌發(fā)展和整合理念

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的設(shè)計本身缺乏衛(wèi)生服務(wù)體系整合的指導(dǎo)思想，導(dǎo)致規(guī)劃的各機構(gòu)設(shè)置之間分割、而不是互為一體、互相銜接。加之各層級機構(gòu)的邊界不明晰，更加驅(qū)使各地盲目擴大規(guī)模、服務(wù)交叉重疊、以機構(gòu)單個發(fā)展為焦點而非以體系整合為焦點的布局模式。

2.4 衛(wèi)生服務(wù)提供模式與達到衛(wèi)生服務(wù)整合提供的目標之間存在較大差距

衛(wèi)生服務(wù)的提供模式，從供方來講，需要以人的需求為本，提供全面、綜合、連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù);從需方來講，從出生到死亡的整個生命過程中，無論在任何地區(qū)的任一層級機構(gòu)，都能得到其所需要的、適度連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是目前衛(wèi)生服務(wù)提供模式遠未達到衛(wèi)生服務(wù)的整合提供。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)提供模式?jīng)]有明顯改變，依然沿襲醫(yī)療機構(gòu)坐等病人上門就醫(yī)的服務(wù)模式，缺乏健康管理的觀念和健康改進的主動策略和措施;二是區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后影響了各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性;三是全科醫(yī)學人才隊伍建設(shè)滯后于基層綜合改革，特別是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，人才缺乏阻礙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的提高和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。

2.5 基本藥物制度實施存在的問題

基本藥物制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的一項重點內(nèi)容，其目的一是減輕居民醫(yī)藥負擔，二是從根本上緩解不合理用藥行為。但通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施存在以下問題:(1)基本藥物目錄不夠全面。這主要是醫(yī)務(wù)人員的用藥習慣、居民的用藥習慣和需求差別、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模差別等多種因素共同作用的結(jié)果。(2)部分藥物品種和品規(guī)便宜但效果較好的藥物，因成本較高出現(xiàn)配送不及時、不到位的現(xiàn)象。此外，目前政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度后的零差率減少的收入由財政進行補償，但很多地區(qū)補償不到位，如果基本藥物制度擴展到所有非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，補償如何實現(xiàn)?是我們亟需思考的重要問題。

3 加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系整合制度安排的建議

針對我國目前基層衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀及問題，從衛(wèi)生服務(wù)體系整合的角度出發(fā)，對基層衛(wèi)生服務(wù)體系整合的制度安排方面提出以下幾點建議。

3.1 注重衛(wèi)生服務(wù)整合在硬性和軟性方面的協(xié)同性

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的中樞環(huán)節(jié)，其職責是引導(dǎo)病人正確合理使用衛(wèi)生服務(wù)，而不只是一個單獨的衛(wèi)生站點。此外，作為衛(wèi)生服務(wù)提供者，要保證每一生命全程都能得到綜合、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以保障其身心健康。因此，要使衛(wèi)生服務(wù)效益和效果得到優(yōu)化，就必須在制度上作出整合的安排。制度安排應(yīng)注重衛(wèi)生服務(wù)整合在硬性和軟性方面的協(xié)同性、同步性。

3.1.1 硬性方面

加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，使整個衛(wèi)生服務(wù)體系呈“金字塔型”結(jié)構(gòu)，塔底是衛(wèi)生服務(wù)體系中處于低層級的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，依次向上，為次一級區(qū)域醫(yī)療中心和區(qū)域醫(yī)療中心。在功能定位清晰、依法準入和加強監(jiān)督管理的前提下，鼓勵社會資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。每個醫(yī)療機構(gòu)都有處于衛(wèi)生服務(wù)體系金字塔中的定位標簽，并且執(zhí)行這個層級的診療任務(wù)，完成病人的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。

3.1.2 軟性方面

第一，對于已有的促進衛(wèi)生服務(wù)體系整合的公共政策，衛(wèi)生、財政、編辦、人保、教育等各部門在執(zhí)行公共政策的同時，須有后續(xù)執(zhí)行效果的監(jiān)督和評價機制。任何一項政策，只有制定下發(fā)而沒有后續(xù)完善具體的監(jiān)督和評價政策，是政策缺損。

第二，建立不同層級醫(yī)療機構(gòu)分級診療制度和標準，明晰診療定位。建立以契約形式管理的雙向轉(zhuǎn)診制度，并以醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作為引導(dǎo)和輔助保障手段。

第三，制訂強制性的首診在基層的政策，同時輔以醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)，如首診不在基層，可適當提高個人支付比例。衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)必須與以社會籌資和預(yù)付制為特點的社會健康保障體系齊頭并進，才能有效改善和促進衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

第四，各層級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診管理和人力資源管理，可以借鑒軍隊衛(wèi)生服務(wù)體系的做法，實行分級醫(yī)療，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的分工。

第五，調(diào)整縣(區(qū))級醫(yī)院功能定位和服務(wù)外延，充分發(fā)揮其作為基層衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭作用，加強縣(區(qū))級醫(yī)療機構(gòu)與基層衛(wèi)生服務(wù)體系的融合。縣(區(qū))級醫(yī)院服務(wù)功能從“以診療為中心”擴展到提供臨床健康教育、預(yù)防保健、康復(fù)、家庭護理等基本醫(yī)療保健服務(wù)，輻射帶動到鎮(zhèn)(街道)，整合帶動其次一級的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同完成縣域內(nèi)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

第六，以強制性配套政策措施加快衛(wèi)生服務(wù)的模式轉(zhuǎn)變。明確縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的功能定位和職能，以區(qū)域人群和個體綜合連續(xù)的健康管理為主要任務(wù)，改變當?shù)貐^(qū)域健康狀況。其他按規(guī)劃設(shè)置的社會資本辦基層醫(yī)療機構(gòu)按分級診療體系只提供基本醫(yī)療服務(wù)。

第七，在衛(wèi)生服務(wù)體系整合的組織形式方面，有些方式值得商榷和探討。例如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機構(gòu)并入縣級醫(yī)院成為一個綜合性醫(yī)療機構(gòu)就可以完成整合，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，在現(xiàn)階段是值得商榷的。技術(shù)支撐固然重要，但從我國衛(wèi)生事業(yè)管理的歷史沿革和慣性來看，以縣級醫(yī)院的定位和運作慣性，這種模式可能會忽略預(yù)防和公共衛(wèi)生服務(wù)。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員的平均工資水平低于臨床人員，部分地區(qū)仍存在重醫(yī)輕防的觀念。因此在探索過程中要及時糾正偏倚。一是二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療為主要功能定位和管理方向，并且這種定位依然沒有改變。二是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療之間的縫隙和割裂的彌和需要時間。三是行政管理上的人為分割給基層造成錯覺，縣級以上醫(yī)院由醫(yī)政部門負責管理，縣級以下基層機構(gòu)由基層衛(wèi)生部門管理，從上到下都沒有一個工作機制的整合。

3.2 注重區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃對于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的規(guī)制和調(diào)節(jié)作用

縣域是我國最基本的社會管理單元。在整個衛(wèi)生服務(wù)體系“金字塔”形結(jié)構(gòu)中，基層衛(wèi)生服務(wù)體系位居塔的低層級。因此，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在整個醫(yī)改環(huán)節(jié)中占有重要份額，甚至是決定了一個地區(qū)、一個國家居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和效率。在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃方面，一是應(yīng)突出以縣域為基本規(guī)劃主體，發(fā)揮縣域主觀能動性，糾正縣域衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)置和規(guī)劃的隨意性，增強科學性、合理性、統(tǒng)籌性，更有利于基層衛(wèi)生服務(wù)體系的整合。二是加強各地根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求制訂規(guī)劃的技術(shù)性、宏觀性、前瞻性。三是建立對規(guī)劃制定后實施情況的強制性評價和監(jiān)督制度，使其具有“規(guī)劃先行”的約束力，注重其規(guī)制和調(diào)節(jié)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系整合的作用。四是將區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系整合作為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的主要指導(dǎo)思想之一。

3.3 基于衛(wèi)生服務(wù)體系整合設(shè)計的基本藥物制度實施設(shè)想

在整合的衛(wèi)生服務(wù)體系“金字塔”型結(jié)構(gòu)中，理論上講，所有位于金字塔底層的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都應(yīng)實施國家基本藥物制度。除基本藥物目錄之外，可增設(shè)一個可替代藥物目錄，采取階梯式醫(yī)保個人支付比例。基本藥物目錄、可替代目錄，兩者個人支付比例依次提高，并拉大差距。未進入兩目錄的藥物費用完全自付。這樣既考慮了人群的不同需求，也引導(dǎo)患者合理用藥，從而降低衛(wèi)生總費用。

基于“金字塔”型衛(wèi)生服務(wù)體系整合的設(shè)計，也可充分利用社會零售藥店?；舅幬锬夸泝?nèi)的藥品在基層醫(yī)療機構(gòu)藥房領(lǐng)取，社會資本辦的基層醫(yī)療機構(gòu)或診所也可不設(shè)藥房，只是進行診療服務(wù)行為。除急救必須藥品之外，非危急重癥的患者在基層醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，可以憑醫(yī)生處方到社會零售藥店自行取藥。正規(guī)零售藥房均需設(shè)有基本藥物專柜，按照國家指定價銷售，并且是省級政府指定生產(chǎn)和配送?？商娲幤泛唾M用完全自付藥品可以在醫(yī)保定點的社會零售藥店憑醫(yī)生處方購買。此制度設(shè)計的前提是零售藥店網(wǎng)絡(luò)方便群眾，納入醫(yī)保定點，資質(zhì)正規(guī)，并實行信息化以便監(jiān)管。這種設(shè)計一是可以改變目前基本藥物目錄不全面而基層想無限擴大目錄的現(xiàn)狀;二是可以滿足不同人群不同服務(wù)需求的差異，以階梯限價引導(dǎo)患者使用基本藥物，降低衛(wèi)生總費用;三是可以解決目前上、下層級機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診后帶來的用藥慣性。

基本藥物目錄內(nèi)的藥物，可以根據(jù)需求情況，以省級政府為單位指定若干企業(yè)生產(chǎn)，保證藥品質(zhì)量和效果。替代目錄和兩目錄之外的任何藥物品種品規(guī)，可以采取市場化，放開企業(yè)自由生產(chǎn)，保證藥物的質(zhì)量和療效，并對藥價進行合理干預(yù)。

［1］尹力.醫(yī)學整合:增進國民健康的必由之路［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2010，31(1):2-3.

［2］李立明.醫(yī)學整合:我國醫(yī)改目標實現(xiàn)的關(guān)鍵［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2010，31(1):17-19.

［3］世界衛(wèi)生組織陳馮富珍就職演講，世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站.

［4］2008年世界衛(wèi)生報告——初級衛(wèi)生保健:過去重要，現(xiàn)在更重要［R］.2008.

［5］張朝陽.衛(wèi)生政策制定應(yīng)把握的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和基本要素［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(5):1-2.

［6］侯巖.我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的沿革與創(chuàng)新［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(9):1-4.

［7］雷海潮.區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在我國的引入和發(fā)展［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2000，19(10):25-27.