李春芳

廣東省林業(yè)科學研究院，廣州市 510520

淺談居民健康檔案的建立、應(yīng)用與管理

李春芳

廣東省林業(yè)科學研究院，廣州市 510520

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供醫(yī)療服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件。健康檔案對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率、滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求、提高人民群眾健康水平具有重要作用。對居民健康檔案的建立、應(yīng)用、管理，提出粗淺的認識和方法。

健康檔案;建立;應(yīng)用;管理

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（2009～2011）明確提出“從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理”[1]。居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供醫(yī)療服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件；是居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)。健康檔案對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率、滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求、提高人民群眾健康水平具有重要作用。本文就居民健康檔案的建立、應(yīng)用、管理提出粗淺的認識和方法。

1、居民健康檔案的建立

1.1 建立居民健康檔案的好處

完整、準確的居民健康檔案，記錄了居民在生病時的各種檢查、治療、好轉(zhuǎn)的全過程以及與疾病有關(guān)的問題，是醫(yī)務(wù)人員對病人進行診斷和治療的記錄，它能全面地反映居民一生的健康狀況，尤其是疾病就診的全過程，成為保護居民、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄，為政府制定衛(wèi)生政策，改善醫(yī)德醫(yī)風，緩解醫(yī)患關(guān)系，解決醫(yī)療糾紛提供有效的依據(jù)。

1.2 建立居民健康檔案的原則

一是加強宣傳，居民自愿的原則。二是重點突出、循序漸進的原則。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等為重點建立健康檔案，逐步擴展到全人群[3]。三是前瞻性原則。通過健康檢查、防癌普查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防。四是動態(tài)性原則。對居民的健康狀況要及時了解，及時記錄，做到定期地、連續(xù)地、動態(tài)地為居民提供醫(yī)療健康管理服務(wù)。五是保密性原則。對居民的健康檔案，要嚴格執(zhí)行規(guī)范管理，杜絕以任何形式泄漏居民健康檔案中涉及個人和家庭的隱私。

1.3 居民健康檔案的內(nèi)容

1.3.1 居民的基本情況：個人基本情況（姓名、性別、年齡、血型、藥物過敏史、婚育史、生活行為習慣），免疫接種記錄，體格檢查主要指標記錄，疾病診斷記錄，病史記錄等[2]。

1.3.2 家庭情況：家庭成員的基本情況，家庭經(jīng)濟狀況，成員變動記錄，衛(wèi)生保健記錄，家庭主要問題記錄，家庭成員目錄等。

1.3.3 社區(qū)情況：傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，社區(qū)環(huán)境，人口密集度，社區(qū)衛(wèi)生狀況，保安措施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資料與服務(wù)狀況，社區(qū)居民健康狀況以及統(tǒng)計分析評估結(jié)果。

1.3.4 居民健康檢查情況：包括一般檢查，慢性病篩查，防癌普查等。

1.3.5 重點人群健康檢查情況：老年人，0～3歲兒童，孕產(chǎn)婦，高血壓患者，糖尿病患者，重性精神疾病患者等健康檢查記錄。

1.3.6 結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防空和國家計劃免疫，農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的情況。

1.3.7 農(nóng)村婦女孕前和孕早期補服葉酸，預(yù)防出生缺陷、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、15歲以下人群補種乙肝疫苗等情況。

1.3.8 其他情況：日常診療、轉(zhuǎn)診、會診情況。

1.4 建立居民健康檔案的方法

建立居民健康檔案的工作在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。居民健康檔案的建立是一項長期的、連續(xù)的、系統(tǒng)的工作。由于居民健康狀況是不斷變化的，社區(qū)人口多，人員復(fù)雜，流動性大，人戶分離現(xiàn)象突出，加上居民健康意識淡薄，對建檔積極性不高，因此，建檔工作必須做到：

一是加強宣傳。大力宣傳建立居民健康檔案的好處。要讓居民知道，健康信息卡建立后，不論到哪里看病，只要攜帶居民健康信息卡，掛號時交給掛號員刷一下，給你診病的醫(yī)生就可在電腦里看到你的健康檔案。這樣，既可縮短看病時間，又節(jié)省醫(yī)療開支。從而，使居民提高自愿參與的積極性。

二是優(yōu)先為重點人群建檔。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0～3歲的兒童等建立健康檔案。

三是通過開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如日常診療，健康體檢，入戶調(diào)查等為居民建檔。

2、居民健康檔案的應(yīng)用與管理

為使健康檔案不成“死檔案”，我們應(yīng)該注重做好健康檔案的應(yīng)用和管理工作，充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

一是要領(lǐng)導(dǎo)重視，增加投入。領(lǐng)導(dǎo)重視是搞好居民健康檔案應(yīng)用與管理工作的保證。目前，有些醫(yī)療機構(gòu)由于政府投入不足或沒有投入，醫(yī)務(wù)人員的工資主要來源于診療業(yè)務(wù)收入，健康檔案管理的人力及資金嚴重不足。因此，加大政府的資金投入尤為重要。

二是專人管理，注意保密。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配備健康檔案專職管理人員。健康檔案和其他檔案不同，是連續(xù)的、動態(tài)的、需居民終生保存的健康檔案。檔案管理人員應(yīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)和保密工作專門培訓(xùn)，以提高其檔案管理人員的素質(zhì)和能力。

三是整理檔案，編號存放。對已建立的檔案資料，要檢查檔案的姓名、年齡、性別、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等自然情況的填寫是否完整，各項目登記是否符合要求，確認無誤后統(tǒng)一編號存放。每個居民的檔案號碼是獨立的，每個社區(qū)醫(yī)院只有一套病人姓名索引。檔案的保存期限為居民終生保存或調(diào)離，有價值的應(yīng)永久保存。

四是備份紙質(zhì)病歷，及時補錄檔案。居民的病史是不斷變化的。筆者認為紙質(zhì)病歷最好復(fù)寫一式兩份，一份醫(yī)院保存，一份復(fù)寫在病歷上由居民保存。這樣，既能將醫(yī)院診療的情況及時錄入電腦，又能使居民通過病歷了解本人的診療情況。

五是實現(xiàn)軟件管理，保證信息安全。健康檔案管理人員要將健康檔案數(shù)據(jù)逐一錄入電腦存儲，實現(xiàn)軟件管理。要定期做好數(shù)據(jù)備份，防止因黑客、病毒攻擊或因設(shè)備故障而丟失，并做好數(shù)據(jù)信息的保密。

六是建立網(wǎng)絡(luò)平臺，提高服務(wù)水平。通過計算機網(wǎng)絡(luò)，建立起二、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的居民健康檔案信息服務(wù)平臺。這種以二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源為依托，讓居民放心在社區(qū)醫(yī)院看病的做法，不但有利于醫(yī)療資源的合理利用，減輕二、三級醫(yī)院的診療壓力，而且能較好地解決居民看病難、看病貴等問題。

總之，居民健康檔案建立的目的，就是為了及時、準確、更好地提供利用。只有做到資料完整準確、及時歸檔、科學管理，建立起省、市、縣乃至全國統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，才能實現(xiàn)健康檔案的規(guī)范管理和科學應(yīng)用的目的。

[1]鄭波.健康檔案管理規(guī)范的基本要求[J].健康研究，第29卷，第6期，2009，12

[2]沈培林.社區(qū)健康檔案的管理與應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2011年6月，第9卷,第11期

[3]鄭波.健康檔案管理規(guī)范的基本要求[J].健康研究，第29卷，第6期，2009，12

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.14.088