葉國棟，譚樹平，李鵬，蘭勇，王吉陽，李大軍，馮世領(lǐng)，

王禹b，蔡葵b

衛(wèi)生部北京醫(yī)院 a.血管外科；b.器材處，北京 100730

復(fù)合手術(shù)室的發(fā)展現(xiàn)狀與應(yīng)用

葉國棟a，譚樹平a，李鵬a，蘭勇a，王吉陽a，李大軍a，馮世領(lǐng)b，

王禹b，蔡葵b

衛(wèi)生部北京醫(yī)院 a.血管外科；b.器材處，北京 100730

本文介紹了復(fù)合手術(shù)室的發(fā)展歷程、優(yōu)勢和臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，并對其今后的發(fā)展進行了展望，為便捷地構(gòu)建外科復(fù)合手術(shù)室提供了建議。

復(fù)合手術(shù)室；血管外科；數(shù)字血管造影

0 前言

復(fù)合 手 術(shù)室（Hybrid Operating Room，Hybrid-OR）又稱雜交手術(shù)室、聯(lián)合手術(shù)室，是指將介入手術(shù)設(shè)備和臨床信息系統(tǒng)整合于外科手術(shù)室中，使外科醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)即可以進行常規(guī)外科手術(shù)，還能夠有效利用各種臨床信息，高效地進行介入治療，從而極大地提高手術(shù)成功率和工作效率。同時，獲取并保存好手術(shù)過程中的臨床信息，對于遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療糾紛責(zé)任劃定等，都具有重要意義[1]。

復(fù)合手術(shù)室的發(fā)展來源于臨床醫(yī)生對復(fù)合手術(shù)的需要， 是 利 用 先 進 的 數(shù) 字 血 管 造 影（Digital Subtraction Angiography, DSA）設(shè)備將現(xiàn)有手術(shù)影像設(shè)備進行整合，以外科醫(yī)生為主導(dǎo)的手術(shù)操作空間，它是實現(xiàn)微創(chuàng)外科（Minimally Invasive Surgery, MIS）的必經(jīng)之路。復(fù)合手術(shù)室強調(diào)臨床功能的便捷性，因此，如何利用現(xiàn)有資源迅速建立復(fù)合手術(shù)室，將 DSA 設(shè)備整合進常規(guī)手術(shù)室，避免或減少復(fù)合手術(shù)間的構(gòu)建成本，加強放射防護，以及高效地實施臨床復(fù)合技術(shù)等都是我們關(guān)注并亟需解決的問題。

復(fù)合手術(shù)室是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物[2]，是現(xiàn)代化醫(yī)院的一個重要標(biāo)志，它體現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)院的設(shè)施水平、醫(yī)療水平和管理水平?，F(xiàn)代化的復(fù)合手術(shù)室應(yīng)該是潔凈化、數(shù)字化和人性化三者構(gòu)成的有機統(tǒng)一體。復(fù)合手術(shù)室將腔內(nèi)介入和開放手術(shù)合二為一，取長補短，這種“內(nèi)外兼修”的醫(yī)療模式讓外科醫(yī)生充分體會到血管腔外與血管腔內(nèi)技術(shù)充分結(jié)合的魅力，實現(xiàn)了外科技術(shù)微創(chuàng)化、內(nèi)科技術(shù)外科化的嶄新治療手段。

復(fù)合之詞來源于 Hybrid，其中文含義是“雜交”，“復(fù)合”，“鑲嵌”，“混合”，當(dāng) Hybrid 被用來形容一種手術(shù)方式的時候，把它用中文準(zhǔn)確地表達(dá)出來卻并不容易，但從功能角度來看，卻是一目了然：同時以多種技術(shù)復(fù)合處理同一病變。在血管外科領(lǐng)域，復(fù)合手術(shù)有悠久的歷史 ：20世紀(jì) 60 年代出現(xiàn)的“血管切開取栓”就是典型的復(fù)合手術(shù)，它同時運用了血管外科技術(shù)和血管腔內(nèi)技術(shù)，盡管當(dāng)時并沒有先進的實時成像的輔助設(shè)備。使得復(fù)合手術(shù)時代正式到來當(dāng)歸因于近 20年來血管成像技術(shù)和血管腔內(nèi)設(shè)備的迅猛發(fā)展。以夾層的“腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”處理主動脈瘤便是現(xiàn)代血管外科復(fù)合手術(shù)的經(jīng)典代表，它將外科技術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)完美地結(jié)合起來，從而將外科巨創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)換成微創(chuàng)手術(shù)。不僅在血管外科領(lǐng)域，復(fù)合手術(shù)也體現(xiàn)在心臟外科、脊柱外科等手術(shù)的處理中。外科技術(shù)的有效性與血管腔內(nèi)技術(shù)的微創(chuàng)性相結(jié)合，使復(fù)合技術(shù)最大程度地保障了手術(shù)的安全與效果[3]，因為它拓寬了治療指征，解決了單純方法不能解決的問題[4]；降低了復(fù)雜病變的治療創(chuàng)傷 ；方便了患者，避免了多次麻醉與轉(zhuǎn)運[5]；介入手段和外科手術(shù)同步進行，有效降低了治療費用，充分體現(xiàn)了設(shè)備的社會價值和經(jīng)濟價值[6]；另外，通過復(fù)合方式也可以實現(xiàn)多種疾病治療形式上的創(chuàng)新。因此，復(fù)合技術(shù)作為外科技術(shù)微創(chuàng)化進程中的特定歷史階段，必將在很長一段時期內(nèi)存在并不斷發(fā)展。

1 復(fù)合手術(shù)室整體要求

復(fù)合手術(shù)室既需要滿足常規(guī)手術(shù)室對手術(shù)床、潔凈度、輔助設(shè)備等方面的要求，又要滿足血管造影系統(tǒng)、多種信息系統(tǒng)等設(shè)備的安裝和使用條件。

（1）對于場地設(shè)計而言，由于復(fù)合手術(shù)室設(shè)備多、設(shè)備活動性強、設(shè)備使用時具有放射性危害，所以在復(fù)合手術(shù)室設(shè)計、改造、建設(shè)時應(yīng)充分考慮到所需設(shè)備的運動軌跡，留好余量，避免相撞發(fā)生事故；同時，應(yīng)注意做好放射防護工作。

（2）復(fù)合手術(shù)室的手術(shù)床既要滿足外科手術(shù)需要，又要與成像系統(tǒng)緊密結(jié)合，統(tǒng)一控制。傳統(tǒng)手術(shù)室的接板手術(shù)床由于其射線透過性差、體位移動靈活性差，在血管造影手術(shù)中并不適用，因此最好選用具有碳纖維材料床板，可全方向移動的手術(shù)床，并配備操作系統(tǒng)和電子控制手柄。

（3）對于輔助設(shè)備，與常規(guī)手術(shù)室相比，復(fù)合手術(shù)室需要額外配備信息系統(tǒng)（如 HIS、RIS、PACS）工作站、顯示器吊塔（配備視頻顯示設(shè)備，如顯示器、專業(yè)豎屏，用以顯示各種醫(yī)療信息[7]）、高壓注射器、鉛衣或鉛屏風(fēng)等設(shè)備，以便輔助手術(shù)的順利進行。另外，也可配置影音錄制設(shè)備，對手術(shù)過程進行錄制。

（4）作為復(fù)合手術(shù)室的核心，所選用的成像設(shè)備應(yīng)具備圖像清晰、運動方便、放射劑量小、支持多部位多科目檢查等特點。移動式 DSA 設(shè)備能夠在滿足復(fù)合手術(shù)要求的前提下，避免對現(xiàn)有手術(shù)室的承重、空間、射線防護和層流方面進行大規(guī)模改造，是快速構(gòu)建復(fù)合手術(shù)室、高效開展復(fù)合手術(shù)、迅速滿足臨床需要的極佳選擇。

（5）復(fù)合手術(shù)室布局及潔凈度處理要求嚴(yán)格，按數(shù)字化、智能化的要求把設(shè)備整合至數(shù)字化手術(shù)室當(dāng)中[8]，通過中控觸摸屏來統(tǒng)一控制手術(shù)室無影燈、手術(shù)床和其他設(shè)備。與傳統(tǒng)的 DSA 室相比，一個完整的復(fù)合手術(shù)室對于無菌操作的要求更高[9]，潔凈度應(yīng)達(dá)到百級。

2 復(fù)合手術(shù)室團隊

除了具備良好的裝備之外，復(fù)合手術(shù)室還需要特殊的 醫(yī) 療團 隊[3]。在 所 需 的 常 規(guī) 外 科 醫(yī) 生 和 麻醉 醫(yī) 生 的 基礎(chǔ)上，血管腔內(nèi)復(fù)合手術(shù)還加入了血管腔內(nèi)技術(shù)人員，他們相互協(xié)調(diào)、配合，以保證血管復(fù)合手術(shù)室的順利實施。值得慶幸的是國內(nèi)外血管外科醫(yī)生在成長過程中大多受過傳統(tǒng)外科和血管腔內(nèi)技術(shù)的良好訓(xùn)練，憑借對疾病的深刻認(rèn)識和對不同專業(yè)技術(shù)的良好把握，血管外科醫(yī)生最有能力將血管腔內(nèi)、腔外技術(shù)結(jié)合起來，這也是近年來 血 管 外 科 得 到 突 飛 猛 進發(fā) 展 的 重 要 原 因 之 一[1]。 北 京醫(yī)院的血管外科在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，快速建設(shè)“復(fù)合手術(shù)室”是學(xué)科發(fā)展的需要，是疾病治療的需要，是臨床創(chuàng)新的需要。

3 復(fù)合技術(shù)臨床應(yīng)用

復(fù)合手術(shù)的臨床優(yōu)勢集中在對復(fù)雜主動脈疾病的治療中，包括累及主動脈弓上分支血管的主動脈瘤和累及腹腔內(nèi)臟動脈的胸腹主動脈瘤。對于主動脈弓部的動脈瘤，傳統(tǒng)外科治療顯然需要在體外循環(huán)的條件下才能完成，因此具有極大的創(chuàng)傷性。應(yīng)用復(fù)合技術(shù)，能讓手術(shù)變得更加安全。復(fù)合手術(shù)不需要主動脈的完全阻斷，分支血管的阻斷時間也非常短。主動脈弓部疾病的復(fù)合手術(shù)無論是采用頸-胸復(fù)合（即先進行頸動脈和鎖骨下動脈的旁路術(shù)，然后進行主動脈的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），還是采用胸 -胸復(fù)合（即通過胸部正中切口進行升主動脈與頭臂動脈的旁路手術(shù)，然后進行主動脈的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），都大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，即使胸 -胸復(fù)合進行了開胸手術(shù)，但由于沒有主動脈完全阻斷，沒有停循環(huán)和大量的出血，因此較傳統(tǒng)外科技術(shù)仍有更大的安全性優(yōu)勢。對于胸腹主動脈瘤，由于范圍廣泛，累及內(nèi)臟動脈，因此傳統(tǒng)的外科技術(shù)常常需要廣泛的胸腹聯(lián)合切口，長時間的主動脈阻斷，并造成大量出血。但復(fù)合手術(shù)就可以先進行內(nèi)臟動脈的旁路術(shù)，然后進行主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，盡管切開了腹部，但不做胸部切口，瘤體不切開，沒有主動脈完全阻斷，每個內(nèi)臟動脈缺血時間不超過10 min，因此與傳統(tǒng)的外科技術(shù)相比創(chuàng)傷明顯降低，出血明顯減少，安全性明顯提高。尤其對于狀況差的患者來說，不失為良好的選擇。

復(fù)合手術(shù)的優(yōu)勢還體現(xiàn)在對廣泛動脈狹窄和閉塞性疾病的治療中。60% 以上的下肢動脈病變通常是多階段的，同時閉塞血管內(nèi)的成分也存在很大差異：一些是增生的內(nèi)膜；一些卻是閉塞后的繼發(fā)血栓；一些部位二者兼而有之。對于傳統(tǒng)外科來講，降低手術(shù)創(chuàng)傷是關(guān)鍵，而對于腔內(nèi)技術(shù)，提高復(fù)雜病變的遠(yuǎn)期效果是關(guān)鍵?？蛇x擇使用復(fù)合手術(shù)，對腹部動脈和富含血栓的動脈進行切開取栓，球囊擴張，支架置入；對下肢長片段硬化性閉塞的病變進行旁路手術(shù)，從而很好地降低手術(shù)創(chuàng)傷，改善手術(shù)效果。不僅如此，復(fù)合技術(shù)還可以廣泛應(yīng)用在其他部位的動脈疾病、靜脈疾病甚至腫瘤的治療之中。

無論是主動脈弓部主動脈瘤、內(nèi)臟動脈附近主動脈瘤、廣泛動脈閉塞性病變、還是復(fù)雜靜脈疾病的復(fù)合手術(shù)，保證手術(shù)的順利首先都需要良好的麻醉，其次需要良好的無菌和外科條件，第三需要腔內(nèi)技術(shù)設(shè)備的支持。而這些正是復(fù)合手術(shù)所具備的。

4 展望

作為當(dāng)前微創(chuàng)外科的重要發(fā)展方向，復(fù)合技術(shù)是現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、材料科學(xué)、血管腔內(nèi)技術(shù)和傳統(tǒng)外科技術(shù)相融合的結(jié)晶，也是對現(xiàn)有治療方式的重要補充和完善。隨著外科治療技術(shù)的微創(chuàng)化和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，心血管疾病診療發(fā)生了較大的變化，治療方法從以往單一的外科手術(shù)向微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療，進而向融合了腔內(nèi)和外科技術(shù)優(yōu)勢的復(fù)合手術(shù)轉(zhuǎn)變。復(fù)合手術(shù)實現(xiàn)了多種技術(shù)的有效聯(lián)合，充分實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，使一些非常復(fù)雜的手術(shù)得到簡化，降低了手術(shù)損傷，擴大了手術(shù)治療的范圍。在復(fù)合手術(shù)中，外科醫(yī)師是主角，他們對于病理解剖的熟識和處理意外情況的應(yīng)急能力得到了很好的體現(xiàn)，即使介入治療過程中出些意外，也可以立即進行體外循環(huán)手術(shù)予以補救。復(fù)合技術(shù)是在最大限度減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥的同時，實現(xiàn)療效最大化的一種全新治療模式，同時被視為評估手術(shù)治療水平的重要標(biāo)志,可以以此為契機，全面促進醫(yī)院臨床、教育 和 科 研 工作發(fā)展[10]。 因此， 如 何 利 用現(xiàn)有資 源， 以先進的 DSA 設(shè)備為依托，快速有效的建立復(fù)合手術(shù)室來滿足快速增長的復(fù)合手術(shù)需求，已成為醫(yī)院發(fā)展和科室建設(shè)的努力方向。

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Present Development and Application of Hybrid Operating Room

YE Guo-donga, TAN Shu-pinga, Li Penga, LAN Yonga, WANG Ji-yanga, Li Da-juna, FENG Shi-lingb, WANG Yub, CAI Kuib
a.Vascular Surgery Department; b.Equipment Department, Beijing Hospital, Beijing 100730, China

This article describes the development process and the advantages of the hybrid operating room, as well as the clinical application, also provides some suggestions for how to build a surgery hybrid operating room easily.

hybrid operating room; vascular surgery; DSA

R472；TU246.1+4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.035

1674-1633(2012)07-0110-03

2012-01-17

作者郵箱：wymuforever@yahoo.com.cn