姜華，任春慧，梁爽

牡丹江紅旗醫(yī)院 影像科，黑龍江 牡丹江 157011

肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，以體循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征[1]。栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等，通常（70%～90%）是指來自周圍靜脈系統(tǒng)和右心的血栓栓子造成的栓塞，如下肢靜脈或盆腔靜脈血栓脫落后，隨血流進(jìn)入右心和肺動(dòng)脈主干及其分支的栓塞[2]。肺動(dòng)脈栓塞是常見的心肺血管疾病，由于肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診、漏診，未及時(shí)治療病死率約為30%，但如能及時(shí)正確治療，病死率可降至2%～8%[3-4]。因此，提高對本病的認(rèn)識(shí)，早期及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷、減少漏診誤診，對提高治愈率和降低死亡率非常重要。本文就19例肺動(dòng)脈栓塞患者的CT成像特征進(jìn)行分析、探討，以提高對此類疾病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2008年8月～2011年5月臨床高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞的患者38例進(jìn)行64排螺旋CT檢查，陽性23例。陽性病例中，男15例，女8例，年齡35～80歲，平均年齡52歲。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、紫紺、咯血和下肢浮腫等，所有患者的D-二聚體檢查均表現(xiàn)陽性。

1.2 檢查方法

使用日本TOSHIBA公司的Aquilion64排螺旋CT，患者取仰臥位腳先進(jìn)，掃描范圍肺尖至肺底，常規(guī)掃描后增強(qiáng)掃描，通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯370（碘普羅胺）65～80 mL，流速4.5 mL/s，通過實(shí)時(shí)對比追蹤系統(tǒng)（Sure Start技術(shù)）于肺動(dòng)脈主干水平中心取感興趣區(qū)，CT值達(dá)到160 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)：120 kV，400 mA，0.45 s/圈，重建層厚0.5 mm，所得圖像在計(jì)算機(jī)工作站（Vitrea）進(jìn)行圖像分析及后處理，以二維圖像為主，結(jié)合多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影重組（MIP）、容積再現(xiàn)重組（VR）等進(jìn)行圖像后處理。

2 結(jié)果

2.1 病變分布

23例肺動(dòng)脈栓塞者，共發(fā)現(xiàn)76處栓塞，左右肺動(dòng)脈主干栓塞9處，葉肺動(dòng)脈栓塞32處，段肺動(dòng)脈栓塞35處；左右肺動(dòng)脈均有栓塞16例。

2.2 CT征象

直接征象：完全性充盈缺損12處，表現(xiàn)為整個(gè)動(dòng)脈斷面的低密度區(qū)，周圍無造影劑，常伴有相應(yīng)肺段的梗死，表現(xiàn)為楔形高密度影，呈磨玻璃滲出，與相應(yīng)的肺動(dòng)脈相連；中心性充盈缺損26處，表現(xiàn)為栓子完全位于血管腔中心，呈“軌道征”；附壁性充盈缺損17處，表現(xiàn)為栓子緊貼血管內(nèi)壁；部分性充盈缺損21處，表現(xiàn)為血管腔中央或邊緣區(qū)可見繞以造影劑的低密度區(qū)，邊緣可規(guī)則或不規(guī)則。

間接征象：肺動(dòng)脈增寬、右心室增大、局限性肺紋理稀疏即呈缺血表現(xiàn)。

3 討論

PE往往發(fā)病較急，臨床上以來自靜脈系統(tǒng)和右心房的附壁血栓脫落而致的肺動(dòng)脈栓塞較為常見。栓塞具有多種臨床表現(xiàn)，輕者可無癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死，常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。由于肺動(dòng)脈栓塞缺乏可靠的臨床指標(biāo)，其確診有賴于影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查的目的在于血栓的顯示、范圍的確定、病因的檢查以及鑒別診斷。以往用于PE檢查的影像技術(shù)如普通X線胸片、超聲心動(dòng)圖或放射性核素掃描等，由于存在敏感性和特異性較差等問題，影響了PE的診斷，而肺動(dòng)脈造影是公認(rèn)的診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肺動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查方法，操作復(fù)雜并有一定的并發(fā)癥，尤其是栓塞動(dòng)脈位于肺段及以下動(dòng)脈水平的肺小動(dòng)脈漏診率較高[5]，使得臨床應(yīng)用受到限制，近年來，多層螺旋CT血管成像技術(shù)應(yīng)用于PE的診斷，肺動(dòng)脈CTA不僅可獲得PE的直接、間接征象，還能對其他胸部疾病進(jìn)行診斷，因此，逐漸成為確診PE的主要檢查方法[6-7]。

肺動(dòng)脈內(nèi)有栓子是診斷PE的最可靠的直接征象，增強(qiáng)后栓子無強(qiáng)化，栓子的形態(tài)和栓塞的程度不同，CT表現(xiàn)也各異：中心性充盈缺損，栓子位于血管中央，四周有造影劑環(huán)繞，這種征象是急性PE的重要征象；附壁性充盈缺損，栓子緊貼血管內(nèi)壁分布，栓子內(nèi)側(cè)呈環(huán)形凸向或凹向血流，尤其好發(fā)血管分支處，為亞急性或慢性肺栓塞的表現(xiàn)，提示血栓已被肉芽組織機(jī)化；部分性充盈缺損，栓子位于血管腔內(nèi)，大小形態(tài)不規(guī)整，栓子周圍可見造影劑；完全性充盈缺損，肺動(dòng)脈分支完全阻塞，其遠(yuǎn)端血管內(nèi)無造影劑充盈，常伴有相應(yīng)肺段的梗死，受累肺動(dòng)脈增粗提示為急性栓塞，受累肺動(dòng)脈細(xì)小提示為慢性栓塞。

PE的間接征象多種多樣，主要是由于肺組織的雙重血供和氧供的特點(diǎn)所致，比較常見的征象包括：① “馬賽克征”：局限性血管紋理分布不均或稀疏，在肺窗內(nèi)可觀察到肺內(nèi)灌注不均即為“馬賽克征”[8]，為血管內(nèi)栓塞造成區(qū)域性血流灌注減少與正?；蜻^度灌注區(qū)形成明顯密度差別，構(gòu)成肺野黑白鑲嵌現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描后此征象更為明顯。②局限性磨玻璃征象：大多學(xué)者認(rèn)為這是非梗塞性滲出所致。③ 肺梗塞：表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形實(shí)變，尖端與供血?jiǎng)用}相連，周圍為磨玻璃樣滲出內(nèi)有時(shí)可見到支氣管充盈征[9-10]。④ 線性不張。⑤ 其他：如被栓塞肺動(dòng)脈增粗、右心室肥大、少到中等量胸腔積液。

本組資料顯示，原始軸位圖像提供的信息最可靠，尤其對周圍型肺動(dòng)脈栓塞（亞段肺動(dòng)脈及以下分支）內(nèi)小栓子有較高的敏感性和特異性（94%～100%）[11]。其不足之處是不能直觀顯示上、下層面血管的連續(xù)關(guān)系。MPR圖像重建比較適合觀察肺葉或肺段以下肺動(dòng)脈的小栓子，可以從不同層面和角度直觀地顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，提示栓子部位、形態(tài)及局部管腔狹窄程度，MPR成像顯示栓子斷面較好，可準(zhǔn)確定位，但易受肺門周圍結(jié)構(gòu)影響，因此，必須注意應(yīng)用多軸位或連續(xù)層面觀察。MIP圖像在顯示血管內(nèi)栓子的形態(tài)、大小和血管狹窄方面有一定優(yōu)勢，其圖像接近血管造影圖像，可以觀察血管的連續(xù)性，但由于是投影成像，易受其他血管影像的重疊干擾，因此，必須注意成像時(shí)層厚的選擇，主干肺動(dòng)脈栓塞層厚10～20 mm，葉及段以上動(dòng)脈選擇層厚10 mm以下，而在段以下動(dòng)脈選擇層厚5～10 mm。VR可依據(jù)需要多層面、多角度觀察肺動(dòng)脈主干的全貌、血管狹窄的部位和程度以及與分支血管的空間解剖關(guān)系，圖像層次豐富、立體感強(qiáng)，且易于為臨床醫(yī)師所理解和掌握。在診斷中，應(yīng)注意在軸位圖像的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用MPR、MIP、VR等重建方法，對肺動(dòng)脈主干及其分支進(jìn)行全面觀察，避免小的栓子遺漏，提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，多角度、多方位的不同重建技術(shù)具有無創(chuàng)傷、后處理較簡單、受外界影響小，可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，成為評價(jià)肺動(dòng)脈栓塞及評價(jià)治療效果的有效檢查方法。隨著檢查技術(shù)的不斷完善，64排螺旋CT肺動(dòng)脈成像，作為一種無創(chuàng)、快捷的檢查手段，能直接顯示肺動(dòng)脈各級栓子的部位和形態(tài)，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肺動(dòng)脈造影成為診斷肺栓塞的首選。

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