■ 張 濱 胡亞林

2011年1月1日正式實施的《人民調(diào)解法》首次將人民調(diào)解制度上升至法律高度。最高人民法院公布的《關(guān)于人民調(diào)解協(xié)議司法確認(rèn)程序的若干規(guī)定》于2011年3月30日起施行，規(guī)定人民調(diào)解協(xié)議經(jīng)過司法確認(rèn)后具有強制執(zhí)行力。從《人民調(diào)解法》調(diào)解對象來看，醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)屬于調(diào)解范圍，但由于醫(yī)療糾紛與一般民間糾紛相比，人身性、專業(yè)性極強，基層調(diào)解員能否勝任該項工作，調(diào)解協(xié)議的科學(xué)依據(jù)何在，調(diào)解協(xié)議與訴訟如何科學(xué)銜接等系列問題均與普通的民間糾紛調(diào)解存在區(qū)別。因此，有必要在《人民調(diào)解法》下制定一部關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的法規(guī)。本文對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解法律規(guī)范提出如下立法建議。

1 建立專業(yè)化、職業(yè)化的調(diào)解隊伍

1.1 調(diào)解員專員化、職業(yè)化發(fā)展的必要性

醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)、法律等專業(yè)知識，因此，與一般的民間糾紛相比，對調(diào)解員的知識結(jié)構(gòu)要求高。一般民間糾紛的組織形式、工作方法、隊伍結(jié)構(gòu)已經(jīng)完全不能適應(yīng)醫(yī)療糾紛的調(diào)解要求。加快推進(jìn)醫(yī)療糾紛調(diào)解員的專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)與發(fā)展，是妥善解決醫(yī)療糾紛的必要條件，是醫(yī)療糾紛調(diào)解制度保持活力的緊迫任務(wù)。

醫(yī)療糾紛調(diào)解人員專業(yè)化，要求調(diào)解員在主持醫(yī)療糾紛調(diào)解時，具有一定的醫(yī)學(xué)知識和法律知識，盡快分清醫(yī)患雙方的矛盾焦點，提出符合醫(yī)患雙方意愿的解決途徑，說理更充分，取得醫(yī)患雙方的信任，最終通過調(diào)解達(dá)到案結(jié)事了。醫(yī)療糾紛調(diào)解員具有較高知識層次，能分析掌握醫(yī)療糾紛發(fā)生特點、規(guī)律，提出防范措施、意見。醫(yī)療糾紛調(diào)解人員職業(yè)化，是指調(diào)解員將醫(yī)療糾紛調(diào)解工作看作一項長期的、不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步的一項事業(yè)來做，在職業(yè)道德、職業(yè)精神、職業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度方面精益求精，經(jīng)得起考驗，接受社會的評判。在社會分工日益細(xì)密、維權(quán)意識逐漸增強以及利益訴求日益增多的情形下，加強醫(yī)療糾紛調(diào)解員的專業(yè)化和職業(yè)化培訓(xùn)和要求，已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛調(diào)解制度必然發(fā)展的要求。

1.2 建立調(diào)解員準(zhǔn)入制度

隨著調(diào)解員專業(yè)化、職業(yè)化發(fā)展需要，也應(yīng)當(dāng)隨之建立醫(yī)療糾紛調(diào)解員準(zhǔn)入制度。正如醫(yī)師資格、律師資格證、證券從業(yè)資格、會計從業(yè)資格等一樣，對調(diào)解員進(jìn)行醫(yī)學(xué)、法律、社會學(xué)、心理學(xué)等方面的考試，只有通過考核才能進(jìn)入調(diào)解員隊伍。調(diào)解員可根據(jù)工作需要分為專職調(diào)解員和兼職調(diào)解員。

1.2.1 專職調(diào)解員。目前，兼職調(diào)解員過多，無法專注調(diào)解工作，導(dǎo)致案件無法正常進(jìn)行下去。專職人民調(diào)解員主要有兩類：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、司法所的人員；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）和企事業(yè)調(diào)委會人員。醫(yī)療糾紛專職調(diào)解員，是指經(jīng)過醫(yī)學(xué)、法律、社會學(xué)、心理學(xué)、調(diào)解技能等專業(yè)考試，考核合格，由司法行政機(jī)關(guān)聘任，在人民調(diào)解委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，專門從事醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的職業(yè)化調(diào)解員。

1.2.2 兼職調(diào)解員。兼職是相對于專職而言，是指調(diào)解員在從事自己本職工作的同時，根據(jù)組織安排或自己申請，從事本職工作以外的調(diào)解工作。目前，各地醫(yī)調(diào)委調(diào)解員大部分都是兼職調(diào)解員。一方面，兼職調(diào)解員是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、法律領(lǐng)域等方面的專家，能夠依靠其在行業(yè)領(lǐng)域的權(quán)威性說服醫(yī)患雙方。另一方面，在專職調(diào)解員尚未完善的情況下，醫(yī)調(diào)委工作的開展要依靠兼職調(diào)解員從事調(diào)解工作。兼職調(diào)解員在推進(jìn)醫(yī)調(diào)委開展調(diào)解工作的進(jìn)程中起著承上啟下的作用。

2 保證醫(yī)療糾紛鑒定的公正性

目前，全國大部分地區(qū)醫(yī)療糾紛鑒定按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》交由醫(yī)學(xué)會組織鑒定。醫(yī)學(xué)會老師大都數(shù)來自衛(wèi)生行政系統(tǒng)，專家?guī)斓膶＜野ㄡt(yī)學(xué)專家和法醫(yī)，但主要由醫(yī)學(xué)專家組成。專家?guī)焱ǔＪ莵碜杂诒镜貐^(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專家組成。當(dāng)本地區(qū)的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，其鑒定專家也是本地區(qū)的醫(yī)學(xué)人士，因此，難免有既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員之嫌。即使規(guī)定了回避制度，也通常是回避發(fā)生醫(yī)療糾紛所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專家。任何一個正常思維的人都可以想到，在同一個地區(qū)發(fā)生醫(yī)療糾紛，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院總會與鑒定專家存在千絲萬縷的關(guān)系，如同學(xué)關(guān)系、師生關(guān)系、朋友關(guān)系等。即使不存在這樣的關(guān)系，同行鑒定也難免心生憐憫，手下留情，萬一某天自己發(fā)生了醫(yī)療事故，同樣希望其他鑒定專家高抬貴手。這樣的結(jié)果就是，醫(yī)學(xué)會鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的比率極低。社會對醫(yī)學(xué)會鑒定信任度極低，加重醫(yī)療糾紛的沖突。發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方都不愿寄希望在醫(yī)學(xué)會的鑒定上，而是選擇醫(yī)鬧，沖擊醫(yī)院、甚至沖擊法院。在不構(gòu)成醫(yī)療事故時，會選擇再次鑒定，如果再次鑒定不滿意，會尋求其他鑒定，比如司法鑒定，在不允許司法鑒定的情況下，會上訴到中級人民法院，甚至上訴到高級人民法院。很多患者對醫(yī)學(xué)鑒定充滿委屈、屈辱、憤怒，當(dāng)這些不滿的情緒積蓄到一定程度，又無處釋放，法院又偏信醫(yī)學(xué)鑒定的權(quán)威，作出對患者不利的判決時，他們在走盡了訴訟途徑時，又選擇上訪，一次一次無怨無悔的上訪，搞得他們身心疲憊，工作、家庭都失去正常。當(dāng)很多不滿的患者聚集在一起上訪的時候，往往會引發(fā)嚴(yán)重的社會矛盾。因此，醫(yī)療糾紛的公正鑒定在解決醫(yī)患沖突中扮演著舉足輕重的作用，如何建立一個公正的鑒定體制也是醫(yī)調(diào)委解決醫(yī)療糾紛的核心問題。

2.1 司法鑒定、醫(yī)學(xué)會鑒定并存

在醫(yī)療事故中，存在著兩條鑒定路線，一是醫(yī)療專家鑒定，二是司法鑒定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法＞若干問題的通知》第三條，人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。目前大部分省市可以申請司法鑒定，從程序上保障了醫(yī)療鑒定的公正性。部分省市規(guī)定首次實行醫(yī)學(xué)會鑒定，再次鑒定可以實行司法鑒定，但是在上海規(guī)定只能實行醫(yī)學(xué)會鑒定。

2.2 醫(yī)學(xué)會鑒定亟需解決的問題

2.2.1 同省級行政區(qū)域回避制度。醫(yī)療鑒定人名冊由醫(yī)調(diào)委告知醫(yī)患雙方，醫(yī)患雙方進(jìn)行選取，而不是由當(dāng)事人隨機(jī)抽取。規(guī)定本地區(qū)回避的制度，醫(yī)患雙方可以抽取外省的鑒定專家，如果一方認(rèn)為對方抽取的鑒定專家屬于本地區(qū)，可能影響公正鑒定時，可以提出回避。比如，上海是直轄市，如果患方抽取外省的鑒定專家，醫(yī)方抽取上海市的鑒定專家，即使不同區(qū)，但是患方認(rèn)為仍然有可能產(chǎn)生不公正的鑒定結(jié)論，可以提出回避，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)進(jìn)行回避。

2.2.2 醫(yī)患雙方共同選擇一位鑒定人或醫(yī)調(diào)委選擇一位鑒定人擔(dān)任鑒定組組長。醫(yī)患雙方獨立選擇相同人數(shù)的鑒定人，再共同選擇一位鑒定人擔(dān)任鑒定專家組成。如果醫(yī)患雙方達(dá)不成共同意愿，應(yīng)由醫(yī)調(diào)委選取一位鑒定人擔(dān)任鑒定專家組長。鑒定專家組成人數(shù)為單數(shù)，各位鑒定人獨立出具鑒定意見，再共同討論形成最終的鑒定結(jié)論，鑒定報告上須有各位鑒定人的親筆簽名。

2.2.3 醫(yī)療鑒定人的專家責(zé)任?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論中，各位鑒定專家均不簽名，只蓋上醫(yī)學(xué)會的章，這種集體負(fù)責(zé)制實際上就是集體不負(fù)責(zé)。鑒定一結(jié)束，患者也不知道各位鑒定專家到底是誰，對不明不白的鑒定結(jié)論也不知道該向誰問，問醫(yī)學(xué)會，醫(yī)學(xué)會說我們只是負(fù)責(zé)組織鑒定，鑒定完了，我們的工作也就結(jié)束了，最多讓專家再給一個補充意見，也是蓋的醫(yī)學(xué)會的章。鑒定程序是如此神秘，將患者推來推去，激發(fā)了醫(yī)患矛盾，甚至是社會矛盾，很多老百姓感到官官相護(hù)，有冤無處申。

透明、獨立的鑒定程序，讓醫(yī)患雙方自主選擇鑒定專家，即使結(jié)果不利于當(dāng)事人，當(dāng)事人也可以請求明確的有名有姓的鑒定專家進(jìn)行補充解釋，及時化解當(dāng)事人心中的疑惑，對鑒定結(jié)論的來龍去脈搞清了，問題也解決了，對醫(yī)院、對社會的不滿情緒也就消除了。良好的鑒定程序是公正的前提，長此以往發(fā)展下去，社會對醫(yī)院、對醫(yī)生的醫(yī)療工作逐漸有了理性的認(rèn)識，而不是像目前的醫(yī)學(xué)會鑒定機(jī)制造成惡性循環(huán)的后果。

鑒定專家在必要時可以出席鑒定會，接受醫(yī)患雙方當(dāng)事人的質(zhì)詢。醫(yī)療鑒定人如果徇私舞弊，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任、甚至刑事責(zé)任，并取消司法鑒定人資質(zhì)。

2.2.4 如果當(dāng)事人對首次鑒定結(jié)論不服，原則上讓鑒定人出具書面的說明意見。如果確實存在程序不公正、應(yīng)當(dāng)回避而沒有回避的情形，應(yīng)當(dāng)組織第二次鑒定。如果當(dāng)事人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯不公正，請求第二次鑒定的，醫(yī)調(diào)委可以組織第二次鑒定。二次鑒定終結(jié)，進(jìn)行綜合分析，確定賠償依據(jù)。

2.2.5 鑒定費用。由于實行異地鑒定，涉及到鑒定人差旅費、鑒定費等費用，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，醫(yī)調(diào)委可以嘗試將鑒定材料上傳到網(wǎng)上，通過機(jī)密文件形式發(fā)給各位鑒定人，由這些鑒定人出具鑒定意見，再匯總給鑒定組，經(jīng)過電話、電視討論出具鑒定結(jié)論。

醫(yī)療鑒定的公正性是醫(yī)調(diào)委能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，只有建立獨立、透明、公正的鑒定體制，才能有效化解醫(yī)患矛盾，妥善徹底解決醫(yī)療糾紛。

3 加強醫(yī)療糾紛調(diào)解的組織保障

3.1 醫(yī)療糾紛調(diào)解的組織領(lǐng)導(dǎo)

3.1.1 確立黨和政府在醫(yī)療糾紛調(diào)解工作體系中的組織領(lǐng)導(dǎo)角色。醫(yī)療糾紛調(diào)解是調(diào)解對象之一，要納入調(diào)解體系之中。建議各級黨委、政府成立調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，分別由黨委和政府的分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任正副負(fù)責(zé)人，由公檢法司等政法部門一把手和各行政主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)組成，由各級政法委、綜治辦或司法局擔(dān)當(dāng)具體的綜合協(xié)調(diào)職責(zé)。

3.1.2 確立各級政法委、綜治辦或司法局在醫(yī)療糾紛調(diào)解中的中樞地位。各級政法委、綜治辦或司法局在醫(yī)療糾紛調(diào)解中的中樞地位具有幾個條件：便于協(xié)調(diào)政法機(jī)關(guān)和行政機(jī)關(guān)，便于組織整合專業(yè)調(diào)解力量和社會調(diào)解力量；自身擁有化解矛盾糾紛的職能優(yōu)勢。相比之下，司法局更具優(yōu)勢。第一，司法局既屬于政法系統(tǒng)，又屬于行政系統(tǒng)，可以同時協(xié)調(diào)政法機(jī)關(guān)和行政機(jī)關(guān)；第二，司法局自身擔(dān)任著人民調(diào)解的指導(dǎo)職能和管理職能。

3.2 醫(yī)療糾紛調(diào)解的經(jīng)費保障

目前我國醫(yī)療糾紛調(diào)解經(jīng)費保障制度可以概括為“政府財政單一保障，多渠道分散投入，總體保障不足”。對于建立專業(yè)化、職業(yè)化醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，經(jīng)費的保障是必需的。政府應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)調(diào)委的投入，有助于解決醫(yī)療糾紛。

3.2.1 采取“公共財政為主，其他途徑為輔”的經(jīng)費供給原則。醫(yī)調(diào)委屬于公共服務(wù)，提供的是公共產(chǎn)品，面向社會服務(wù)，有助于化解糾紛，穩(wěn)定社會秩序。因此，在財政保障上應(yīng)以政府公共財政支出為主。同時，考慮到當(dāng)事人作為直接受益者，需要繳納一定的經(jīng)費。并且，鼓勵社會各界志愿人士為調(diào)解事業(yè)捐資。

3.2.2“專款專用、效果評估”的經(jīng)費使用監(jiān)督原則。無論是公共財政支出，還是當(dāng)事人繳費，以及社會捐助，均需做到收支兩條線，?？顚Ｓ谩Ｍ瑫r，建立效果評估機(jī)制，對醫(yī)調(diào)委的工作效果進(jìn)行評估，包括調(diào)解受理量、成功率、調(diào)解難度、對社會和諧的影響度等進(jìn)行評估，將評估結(jié)果作為調(diào)整公共財政供給規(guī)模的依據(jù)。

4 醫(yī)調(diào)委調(diào)解與訴訟的銜接

醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制在解決醫(yī)療糾紛中具有方便快捷、成本低、效率高等優(yōu)點。但是與訴訟相比具有較大隨意性。訴訟的特征有：一是具有公權(quán)性，民事訴訟通過國家行使審判權(quán)來解決民事爭議，它不同于醫(yī)調(diào)委解決醫(yī)療糾紛；二是具有強制性，民事訴訟的判決、裁定具有強制履行力，法院有專門的執(zhí)行庭負(fù)責(zé)執(zhí)行；三是具有程序性，訴訟主體必須按照法定的程序參與。醫(yī)調(diào)委調(diào)解制度應(yīng)與訴訟制度相互銜接，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

4.1 向法院申請出具民事調(diào)解書

根據(jù)《關(guān)于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》（2002年11月1日施行），第1條明確規(guī)定：“經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達(dá)成的、有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，并由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章的調(diào)解協(xié)議，具有民事合同性質(zhì)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議。”該規(guī)定初步實現(xiàn)了人民調(diào)解與訴訟機(jī)制的對接。

另外，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于人民法院民事調(diào)解工作若干問題的規(guī)定》第3條：“人民法院可以邀請與當(dāng)事人有特定關(guān)系或者與案件有一定聯(lián)系的企業(yè)事業(yè)單位、社會團(tuán)體或者其他組織和具有專門知識、特定社會經(jīng)驗、與當(dāng)事人有特定關(guān)系并有利于促成調(diào)解的個人協(xié)助調(diào)解工作；經(jīng)各方當(dāng)事人統(tǒng)一，人民法院可以委托前述這些單位、組織或個人對案件進(jìn)行調(diào)解，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，人民法院應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)?！蓖ㄟ^法律規(guī)定，民事調(diào)解書具有法律效力，一方不履行的，另一方可以向法院申請強制執(zhí)行。并且，民事調(diào)解書不能申請上訴，具有終審效力。

4.2 賦予司法審查核準(zhǔn)權(quán)利

由法院組織法官對人民調(diào)解協(xié)議進(jìn)行實體審查。包括主體是否合格、意思表示是否真實、內(nèi)容是否違反法律強制性規(guī)定。法院審查的方式有兩種：一是法院通知雙方當(dāng)事人到場，詢問雙方當(dāng)事人的方式進(jìn)行審查。第二種是法院進(jìn)行書面審查，對雙方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議進(jìn)行書面審查，不通知雙方當(dāng)事人到場。在實際操作中，建議“書面審查為主，當(dāng)面訊問為輔”。對調(diào)解協(xié)議涉及案外第三人權(quán)利義務(wù)時，建議在案外人提出書面異議時，法院進(jìn)行審查，對理由成立的，對調(diào)解協(xié)議不予確認(rèn)，理由不成立的裁定駁回，案外人對法院的裁定可另行提起訴訟解決。

綜上，醫(yī)療糾紛調(diào)解制度有助于引導(dǎo)醫(yī)患雙方采取理性的方式及時化解糾紛，緩解醫(yī)患矛盾，但是由于醫(yī)患糾紛不同于其他民間糾紛，該制度的建立需要完善的法規(guī)保障。首先需建立正規(guī)專業(yè)的調(diào)解員主持醫(yī)患雙方的調(diào)解工作，對疑難復(fù)雜的案件需要委托專業(yè)的醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。同時，調(diào)解工作需要政府的直接領(lǐng)導(dǎo)，在組織上、經(jīng)費上得到保障。并且，達(dá)成的調(diào)解協(xié)議需要及時經(jīng)司法確認(rèn)其法律效力。

［1］徐紅平，孟林.醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的醫(yī)療事故鑒定［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2007，4（4）：20.

［2］徐健.醫(yī)療事故鑒定體制的突破與不足［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2003，22（1）：15.

［3］姚瀾.醫(yī)療事故鑒定體制中影響司法公正的缺陷分析［J］.司法鑒定，2004（5）：23.

［4］蔡曉霞.醫(yī)療事故鑒定相關(guān)問題分析［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2007，14（3）：8.

［5］火煜雯，利用調(diào)解模式解決醫(yī)療糾紛［J］.網(wǎng)絡(luò)財富，2009（5）：30.

［6］劉博，羅剛.我國醫(yī)療糾紛調(diào)解制度的完善與發(fā)展［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（3）：42.

［7］梁星菊.從制度構(gòu)建的層面談訴訟調(diào)解的完善［J］.社會與法制，2009（9）：24.

胡亞林：北京君澤君律師事務(wù)所上海分所律師。

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