馬 麗 吳恩余 (吉林大學第二醫(yī)院放射線科，吉林 長春 3004)

頜面部骨折是臨床常見的一種特殊類型的骨折，對其治療的關鍵來源于對骨折準確而全面的認識和對骨折性質做出及時的診斷。臨床醫(yī)生在制定頜面部骨折的治療方案時，需全面了解頜面部骨折的整體情況，才能對患者進行手術治療。

1 X線及普通CT在頜面部骨折診斷中應用的局限性

由于頜面部解剖結構及其毗鄰關系復雜，不同骨質結構形態(tài)各異，相互之間重疊又多，如發(fā)生骨折，常常還會累及多骨，并造成嚴重的外觀畸形，故X線平片的價值有限。通常X線平片是診斷骨折的常規(guī)首選檢查方法，但對于頜面部多發(fā)的復雜骨折，普通X線平片難以清晰、準確地顯示骨折的部位、骨碎片的數(shù)量、骨折移位情況及凹陷性骨折的形狀、大小及凹陷程度〔1〕。況且，X線平片是二維(2D)圖像，不能展現(xiàn)給臨床醫(yī)師立體直觀的影像。普通X線常常還需要特殊的投照體位，而部分患者因病情又不能擺出正確的投照體位，難以完全配合檢查，從而導致部分骨折的漏診。

普通CT掃描可以清晰地顯示頜面部不同平面的復雜骨折，尤其在顯示頜面部較深結構的骨折中具有突出的作用，可作為頜面部外傷的常規(guī)檢查手段。但2D CT和X線平片一樣，面對復雜的、多發(fā)的骨折，難以從整體上顯示無規(guī)律走行的骨折線及其空間位置，而這部分信息對制定治療計劃至關重要。故臨床醫(yī)師必須憑借2D CT的圖像，依靠個人思維的方式來構思患者損傷部位的三維(3D)結構，對于多發(fā)骨折、凹陷性骨折，對其空間結構的構思難度較高、誤差也較大〔2〕。并且不同的臨床醫(yī)師，具有不同的思維方式，對同一病變的理解可能產(chǎn)生一些偏差和分歧，都會影響到患者治療方案的制定〔1〕。

2 多層螺旋CT在頜面部骨折診斷中的優(yōu)越性

近年來，多層螺旋CT發(fā)展迅速，從早期4排CT到目前的256層螺旋CT，CT探測器的數(shù)目和敏感度明顯增加，掃描速度越來越快，X線的利用率大大提高，并且患者接受的X線輻射量有所降低。因此，多層螺旋CT憑借這些突出的優(yōu)越性能，在臨床廣泛地應用。多層螺旋CT屬于容積掃描，在頜面部骨折應用過程中，患者不需要像普通X線平片一樣采取特殊體位，便可以快速、準確、全面地獲得損傷部位的多方面信息。

多層螺旋CT具有強大的圖像后處理功能，可以從不同的角度觀察骨折的情況，并可以在一次掃描的基礎上，對獲得的圖像進行3D重建。3D重建所得的3D圖像，可以清晰地顯示頜面、椎體、關節(jié)等復雜部位的解剖結構及空間關系〔3～5〕。對于頜面部骨折的患者，3D圖像立體直觀，可清晰地反映出頜面部骨折的部位、類型，并且可以對圖像進行任意角度旋轉，多方向地對骨折部位進行觀察，從而詳細了解骨折部位的解剖結構及空間關系，臨床醫(yī)師可以簡化思維過程，同時得到準確的診斷信息，對復雜性頜面部骨折作出全面真實的判斷〔4〕。3D圖像可清晰地顯示眶壁骨折的情況。對髁突骨折的類型、移位方向、下頜骨升支斷裂上移的程度，尤其對顳頜關節(jié)脫位的空間位置關系顯示的立體直觀〔5〕。

臨床醫(yī)生還可以根據(jù)3D立體圖像，制定個體化的治療方案，減少手術時間，降低手術風險〔6〕。此外，3D圖像還可清楚地顯示骨折愈合過程中的骨痂情況，有助于評價其愈合過程。

多層螺旋CT獲得的圖像可以進行多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)。所謂MPR是指對掃描所得的容積圖像進行任意平面上重組，主要包括冠狀位、矢狀位、斜位重組，以便從任意角度觀察骨組織結構及骨折的情況，可以發(fā)現(xiàn)細微骨折及平行于掃描層面的骨折線。MPR雖然也是2D圖像，但大大彌補了單純軸位圖像的不足，同時MPR顯示周圍軟組織的改變情況，但其立體表現(xiàn)力差，臨床醫(yī)師仍然難以建立3D空間思維，不能直觀地了解解剖和病理解剖關系。多平面重建影像是診斷頜面部骨折的基礎，3D立體容積重建影像能顯示頜面部的空間解剖關系，3D立體容積重建影像與多MPR相結合，可以展現(xiàn)給臨床醫(yī)生關于骨折部位的更多信息〔7～9〕。與2D圖像相比較，3D圖像可以更直觀地描述骨折部位的立體結構，給臨床提供更大的幫助，便于臨床醫(yī)生確定手術方案及評價手術前后的效果。但是，對于一部分細小的骨折及移位較輕微的骨折3D顯示不佳，分辨力較低，這與后處理過程中的表面遮蓋顯示技術有關。

3D表面遮蓋顯示(shaded surface display，3D-SSD)是指計算被觀察物體表面相關像素的最高CT值和最低CT值，超出限度的CT值閾值的像素被做透明成像處理，保留范圍內(nèi)的影像，并通過任意切割技術及多角度旋轉來觀察骨折部位的情況，全面顯示骨折后的空間關系，為頜面部矯形手術提供整復模型。3D-SSD成像立體感強，圖像直觀，在臨床應用廣泛。但3D-SSD在成像過程中僅利用表面數(shù)據(jù)，故容積資料丟失較多，成像過程中如果閾值設置不當，會造成一定的假象，閾值過高，則骨質較薄處信息易丟失，閾值過低，則一些組織結構層次不清，干擾觀察。3D-SSD對細微骨折、深部骨折顯示效果差，也不能顯示鄰近軟組織的損傷程度。可見，2D影像仍是判斷骨折的可靠方式，且2D影像能提供軟組織細節(jié)，故3D圖像不能取代2D影像〔10，11〕。而3D是在2D影像的基礎上進行重建獲得的，在不增加患者的費用和輻射劑量的情況下，能夠提供額外有價值的空間信息〔12，13〕。2D圖像存在骨偽影，使細微的骨質改變難以分辨。另外，術后復查螺旋CT 3D圖像中，內(nèi)固定鈦板偽影更為明顯〔14〕。

綜上所述，雖然2D橫斷面或冠狀面影像是判斷骨折的可靠方式，但伴隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展，掃描速度快，無需特殊體位，圖像質量高，并具有強大的圖像后處理功能，在頜面部骨折診斷中具有重要作用〔15，16〕。因此，兩者結合應用，可以提高對頜面部復雜骨折的準確檢出率和檢查的準確性，為臨床及時準確的實施治療提供了有力的幫助〔17〕。

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