高 涌 聶中林 余朝文 陳世遠(yuǎn) (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，患者多為高齡，且多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，以及不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，治療上較為棘手。我院血管外科于2005年4月至2010年4月，采用7種復(fù)合(雜交)手術(shù)方式處理32例高齡、多節(jié)段、復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者36條肢體，男21例，女11例，年齡65～83歲，平均71歲。病程6個(gè)月～7年，平均22個(gè)月。所有患者均有肢體發(fā)冷、麻木、間歇性跛行癥狀及體征;體檢病變肢體的足背及脛后動(dòng)脈均未及搏動(dòng)，患肢皮溫均降低。伴有靜息痛13例、足趾潰瘍5例，合并高血壓30例、冠心病11例、糖尿病7例，長(zhǎng)期吸煙15例。術(shù)前測(cè)踝肱指數(shù)(ABI)0～0.48，平均0.30±0.23。所有患者術(shù)前行CTA檢查證實(shí)病變?yōu)槎喙?jié)段性，其中一側(cè)髂動(dòng)脈短段狹窄或閉塞26例，同時(shí)合并股腘動(dòng)脈閉塞15例，脛前及脛后動(dòng)脈閉塞2例，對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈病變且一側(cè)為短段狹窄、閉塞4例，另一側(cè)為長(zhǎng)段嚴(yán)重閉塞;單側(cè)股動(dòng)脈狹窄或閉塞6例，同時(shí)合并脛前、脛后動(dòng)脈閉塞1例。

1.2 治療方法 根據(jù)CTA和患者全身狀況選擇不同方法，(1)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股-股動(dòng)脈恥骨上人工血管轉(zhuǎn)流4例;(2))股總動(dòng)脈切開行髂動(dòng)脈Fogarty導(dǎo)管取栓+髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入7例;(3)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形5例;(4)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入+同側(cè)股-股/腘動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)3例;(5)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)2例;(6)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入5例;(7)股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入5例;(8)先行膝下動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道PTA，而后同期行股腘動(dòng)脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1例。術(shù)后所有患者皮下注射低分子肝素鈣 4 000 U，每12 h一次，口服拜阿司匹林100 mg/d，3 d后同時(shí)加用華法林口服，一周后測(cè)PT在20～30 s，INR在2～2.5之間時(shí)停用低分子肝素鈣，連用6～12個(gè)月，術(shù)后采用彩色多普勒超聲或CTA檢查隨訪。

1.3 結(jié)果 本組32例，手術(shù)成功率94%(30/32)，2例失敗，其中1例因術(shù)中并發(fā)腦梗死而終止手術(shù);1例膝下動(dòng)脈開通失敗行截肢，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后ABI升至0.83(O.53～0.92)，與術(shù)前0.30(0～0.48)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后患肢缺血癥狀明顯改善，皮膚溫度升高，靜息痛消失，間歇性跛行消失或減輕，合并足部皮膚潰瘍者創(chuàng)面漸愈合。本組無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后住院日為7～12 d，平均8.7 d。27例患者獲得隨訪，隨訪2～60個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月通暢率96%(26/27)，其中1例膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張4個(gè)月后再閉塞引起肢端壞死而行膝下截肢術(shù);術(shù)后12個(gè)月通暢率為89%(23/26)，其中1例術(shù)后7個(gè)月時(shí)并發(fā)急性心肌梗死死亡，1例合并糖尿病患者術(shù)后8個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，行CTA檢查提示脛前動(dòng)脈閉塞而再次行動(dòng)脈PTA術(shù)，1例術(shù)后9個(gè)月股-腘動(dòng)脈轉(zhuǎn)流人工血管內(nèi)血栓形成，經(jīng)人工血管切開取栓、抗凝、溶栓后肢體缺血改善但仍有間歇性跛行，余患者癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是老年人的常見病，由于老年人多伴發(fā)心、腦、肺等疾病，治療上較為棘手。目前針對(duì)ASO的治療方法很多，其中傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)明顯，如創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后并發(fā)癥多，加上患者高齡、基礎(chǔ)疾病較多(如高血壓、糖尿病、心肺功能不全等)，因此傳統(tǒng)手術(shù)的死亡率高達(dá)到8.5%〔1〕;腔內(nèi)介入治療雖然能很好解除髂動(dòng)脈短段病變的問(wèn)題，但對(duì)合并長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈病變的患者往往不能從根本上解決問(wèn)題。將傳統(tǒng)手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)(也稱雜交手術(shù))，既可以擴(kuò)大腔內(nèi)治療的范圍，又避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，既能簡(jiǎn)化手術(shù)方式，又能達(dá)到良好治療效果〔2，3〕。

2.1 復(fù)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)〔4〕①手術(shù)選用腹股溝區(qū)小切口入路，避免了旁路手術(shù)時(shí)剖腹治療主髂動(dòng)脈病變帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷;同時(shí)降低了手術(shù)的難度和使用人工血管的長(zhǎng)度，提高了遠(yuǎn)期通暢率。②直視下直接穿刺股總動(dòng)脈使得腔內(nèi)治療更加容易實(shí)施操作，并且外科入路可先行股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)再行腔內(nèi)治療，使得一些腔內(nèi)治療困難或不可能進(jìn)行腔內(nèi)治療的手術(shù)得以進(jìn)行。③復(fù)合手術(shù)將腔內(nèi)介入技術(shù)和外科手術(shù)聯(lián)合起來(lái)，對(duì)于主髂動(dòng)脈病變的患者既同時(shí)解決了流入和流出道兩個(gè)方面的問(wèn)題，又提高了病變血管近、遠(yuǎn)期通暢率;并且可以同時(shí)解決多節(jié)段病變的問(wèn)題，從而拓寬了腔內(nèi)介入治療的范圍。④復(fù)合手術(shù)使得一些高齡、全身情況較差以及下肢多節(jié)段復(fù)雜病變患者得到了救治，從而保存了肢體。本組有30例進(jìn)行了復(fù)合手術(shù)，且高齡多合并糖尿病、高血壓、冠心病等，圍術(shù)期無(wú)死亡及心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且手術(shù)成功率高，一年通暢率為89%。

2.2 復(fù)合手術(shù)方式的不確定性 復(fù)合手術(shù)多應(yīng)用于復(fù)雜的、多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥高齡患者的治療中，雖然術(shù)前對(duì)病情有一定評(píng)估，制定了手術(shù)方案，而對(duì)于閉塞血管無(wú)論是腔內(nèi)治療還是手術(shù)都是帶有探查性質(zhì)。當(dāng)探查失敗，往往需要改變?cè)ǖ姆桨?。本組有7例髂動(dòng)脈閉塞患者先通過(guò)股總動(dòng)脈切開用Fogarty導(dǎo)管嘗試取出髂動(dòng)脈血栓，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榫窒扌元M窄而行腔內(nèi)治療獲得成功。手術(shù)的治療原則以改善遠(yuǎn)端肢體血供為宗旨，以介入優(yōu)先，先易后難。

2.3 復(fù)合手術(shù)在處理髂、股、腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈的病變中，不同部位具有不同的特點(diǎn)和注意點(diǎn)。

2.3.1 對(duì)于髂動(dòng)脈病變者，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查判斷病變段動(dòng)脈閉塞的性質(zhì)是關(guān)鍵，尤其對(duì)于髂動(dòng)脈全程閉塞者，陳忠〔5〕認(rèn)為除少數(shù)因長(zhǎng)段動(dòng)脈粥樣硬化完全閉塞而導(dǎo)絲無(wú)法穿過(guò)病變處外，大多數(shù)病例是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)長(zhǎng)段血栓而成，稱為“全程髂動(dòng)脈非完全粥樣硬化性閉塞”。對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞者，或者一側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞、另一側(cè)重度狹窄者，如果患者年輕，身體一般情況較好、能耐受開腹手術(shù)者，應(yīng)首選腹主動(dòng)脈-雙股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù);若患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，難以耐受開腹手術(shù)，可選擇髂動(dòng)脈病變較輕一側(cè)行血管腔內(nèi)介入治療，然后再行股-股動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。本組有7例髂動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞者先通過(guò)股總動(dòng)脈切開行髂動(dòng)脈Fogarty導(dǎo)管取栓將其轉(zhuǎn)變?yōu)榫窒扌元M窄后，再行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，從而避免了血栓復(fù)發(fā);4例雙側(cè)髂動(dòng)脈病變者，因高齡且基礎(chǔ)疾病較多不能耐受開腹手術(shù)，先行一側(cè)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入，再行股-股動(dòng)脈恥骨上人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，從而避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷和并發(fā)癥，明顯提高了高齡患者生活質(zhì)量、降低了截肢率。

2.3.2 對(duì)于髂動(dòng)脈狹窄合并股腘動(dòng)脈病變者，單純行髂動(dòng)脈介入治療在臨床上療效往往不滿意，須同期行股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)或腔內(nèi)介入治療方能更徹底改善下肢缺血癥狀。特別是肢體缺血壞死嚴(yán)重、瀕臨截肢者，同期重建遠(yuǎn)、近端動(dòng)脈血流是保肢的最佳方案。常用的方法包括髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)，同時(shí)行股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形或股-腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，提高遠(yuǎn)端肢體血供。本組有15例髂動(dòng)脈狹窄或閉塞合并股腘動(dòng)脈病變分別采用上述方法處理，取得了良好效果。在重建遠(yuǎn)端血流時(shí)，對(duì)于遠(yuǎn)端流出道條件良好的，處理髂動(dòng)脈病變后，股-腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是血管外科的經(jīng)典術(shù)式，在移植材料上筆者認(rèn)為應(yīng)用自體大隱靜脈移植的遠(yuǎn)期通暢率要高于人工血管移植，尤其是遠(yuǎn)端吻合口在膝關(guān)節(jié)以下者;對(duì)于遠(yuǎn)端流出道條件差的可先行髂動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療，再行股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形術(shù)，這樣既建立了流入道和流出道血流，而且創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快，又減輕了患者疼痛和提高了高齡病人的生活質(zhì)量。

2.3.3 對(duì)于股淺動(dòng)脈病變同時(shí)合并股深動(dòng)脈開口部位病變者，行股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形術(shù)，同時(shí)行股淺動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療，是改善遠(yuǎn)端肢體血供的一個(gè)理想方案。本組有5例采用此法，均獲得較好的療效。但股淺動(dòng)脈病變段球囊擴(kuò)張后是否植入支架目前仍存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層、硬化斑塊翹起，以及殘余狹窄率大于50%者可植入支架。近來(lái)有研究表明一期植入支架的療效更好，Wolosker等〔6〕對(duì)股淺動(dòng)脈短段病變一期植入支架治療1年和3年的一期通暢率達(dá)到了88%;但對(duì)于股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段病變，尤其是TASC C、D型病變者仍然認(rèn)為自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是首選的治療方法〔7〕。

2.3.4 對(duì)于股動(dòng)脈合并膝下動(dòng)脈病變者，目前遠(yuǎn)期療效不滿意?？上仁褂肈EEP球囊等擴(kuò)張脛前、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈，改善流出道后同期行股-腘動(dòng)脈自體大隱靜脈旁路移植術(shù)。本組1例肢體嚴(yán)重缺血、合并靜息痛的患者采用此法保存了肢體，行膝下動(dòng)脈PTA術(shù)時(shí)動(dòng)作要輕柔，進(jìn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管要緩慢進(jìn)行，球囊的近遠(yuǎn)端應(yīng)盡量超過(guò)所有病變，一次擴(kuò)張成功，維持30～60 s，以避免形成夾層或動(dòng)脈破裂;另外，對(duì)于膝下動(dòng)脈病變者，單純DEEP球囊擴(kuò)張效果好，不易放置支架〔8〕。

總之，復(fù)合(雜交)手術(shù)將血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)同期完成，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，既減少了麻醉和手術(shù)的次數(shù)，又降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病較多、多節(jié)段病變的高?；颊?，復(fù)合(雜交)手術(shù)將是一種有效的個(gè)體化治療措施，可明顯提高高齡患者的生活質(zhì)量、降低截肢率。

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