李葉舟 尹德馨 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130031)

本文回顧性分析我院2008年6月至2011年12月采用髂動脈球囊擴張+支架植入術(shù)結(jié)合股深動脈成形術(shù)、人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合股深動脈成形術(shù)、單純股深動脈成形術(shù)及擴大成形術(shù)等方法治療的FontaineⅢ、Ⅳ期下肢動脈硬化閉塞癥患者30例的臨床資料，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例(30條肢體)，男23例，女7例。男女比例為3.3∶1，年齡65～84(平均75)歲。病程3～7年。其中9例伴有糖尿病、高血壓、冠心病、心功能不全，7例伴有高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗，2例伴有糖尿病、心功能不全，1例伴有冠心病、心房纖顫，11例伴有高血壓。所有30例患者均表現(xiàn)為嚴重的跛行，患側(cè)肢體色澤蒼白，發(fā)涼，營養(yǎng)障礙，靜息痛。其中7例伴有不同程度的肢體潰瘍和壞疽。踝肱指數(shù)(ABI)0.08～0.39，平均為0.23。30例患者術(shù)前均行動脈造影明確診斷，造影結(jié)果顯示：所有患肢髂-股總動脈均有不同程度的粥樣硬化病變，股淺動脈以下主干動脈均閉塞。股深動脈的幾支分支，通過交通動脈與腘動脈的肌肉分支和膝部、膝下的肌肉分支相吻合，周圍有細小側(cè)支可見。

1.2 方法

1.2.1 適應(yīng)證的選擇 (1)動脈造影顯示有廣泛髂、股動脈、腘動脈病變和股深動脈開口處狹窄或閉塞以及無適合遠端動脈重建的流出道血管，股深動脈遠端流出道良好且有通向腘動脈的側(cè)支。(2)心、肺、腎功能嚴重受損或肢體明顯壞疽感染患者不能入選。(3)股深動脈-腘動脈側(cè)支指數(shù)(PPCI)=膝上動脈壓-膝下動脈壓/膝上動脈壓，PPCI＞0.5表示膝關(guān)節(jié)高阻力，預(yù)示術(shù)后效果不明顯;＜0.19表示可以獲得良好手術(shù)效果。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)7例患側(cè)髂動脈閉塞、股淺動脈閉塞，健側(cè)髂動脈、股總動脈通暢，行健側(cè)股總動脈-患側(cè)股深動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。其中6例伴有股深動脈起始段狹窄，同時行股深動脈成形術(shù)。(2)2例雙側(cè)髂動脈閉塞、股淺動脈閉塞，伴高齡、存在基礎(chǔ)疾患，無法耐受開腹手術(shù)，行腋動脈-股深動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，遠端流出道選擇在股深動脈。(3)9例患側(cè)股總動脈、股淺動脈廣泛閉塞，髂總、髂外動脈通暢，行髂總、髂外動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。7例伴有股深動脈起始段狹窄，同時行股深動脈成形術(shù)。(4)4例髂動脈嚴重狹窄，且高齡、基礎(chǔ)疾患重、無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，并伴有股淺動脈全程廣泛的、嚴重的狹窄及閉塞，行髂動脈球囊擴張+支架植入術(shù);4例股深動脈均存在不同程度的狹窄或者閉塞，同時行股深動脈成形術(shù)。(5)8例股總動脈及股深動脈病變局限在5 cm內(nèi)行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。(6)針對存在潰瘍及壞疽患者術(shù)前使用抗生素抗感染治療，全組病例均應(yīng)用肝素抗凝治療5～7 d(低分子肝素鈣4 100 IU，每隔12 h皮下注射)，阿司匹林腸溶片長期口服(100 mg，1次/d)，應(yīng)用人工血管及支架患者出院后常規(guī)口服華法林并監(jiān)測凝血酶原國際比值(INR)調(diào)整用藥。

2 結(jié)果

30例患者無手術(shù)并發(fā)癥及死亡，27例癥狀明顯改善，皮溫明顯升高，靜息痛消失。ABI為0.46～0.75不等，平均0.57，較術(shù)前存在明顯差異(P＜0.05)。2例癥狀減輕，表現(xiàn)為術(shù)前晚上疼痛明顯難以入眠，哌替啶75 mg肌注才能緩解疼痛;術(shù)后略有疼痛，口服止痛片后能夠入眠。1例無效截肢，殘端一期愈合。其中4例伴有不同程度的肢體潰瘍和壞疽患者中，2例5 w內(nèi)愈合;1例潰瘍面明顯縮小，后因出院后自行換藥、無菌操作不嚴格導致潰瘍感染，二次入院換藥處置后3 w內(nèi)潰瘍面愈合。1例足趾壞死界限清晰，3 w后自行脫落，無感染。

術(shù)后隨訪2個月～4年。18例行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的病例中1例發(fā)生閉塞，人工血管通暢率為94%。4例髂動脈支架植入術(shù)的病例中支架全部通暢，其中1例在術(shù)后1年定期復查時發(fā)現(xiàn)髂動脈支架遠端狹窄，但無癥狀，未予處理;8例單純股深動脈成形的病例中1例閉塞。總體保肢率為97%。

3 討論

FontaineⅢ、Ⅳ期下肢動脈硬化閉塞癥患者往往是下肢動脈多節(jié)段狹窄和閉塞，傳統(tǒng)的旁路手術(shù)難度較大。同時或分期進行多個旁路手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，特別是涉及主、髂動脈的復雜旁路手術(shù)，往往帶來較高的并發(fā)癥和病死率〔1〕。

股深動脈是股總動脈的最大分支，股深動脈的幾個重要分支參與構(gòu)成髖周圍動脈網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)：(1)旋股外側(cè)動脈升支與臀上、下動脈分支吻合;(2)旋股內(nèi)側(cè)動脈與閉孔動脈分支吻合;(3)旋股外側(cè)動脈降支與腘動脈的膝上外側(cè)分支吻合;(4)第4穿動脈與腘動脈的膝最上分支吻合。這些吻合形成了從髂內(nèi)動脈至脛血管的縱向側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，成為股深動脈重建下肢血液供應(yīng)的解剖基礎(chǔ)〔2〕。下肢動脈硬化閉塞時，股深動脈往往相對無病變，或者僅累及其開口處或近側(cè)段1～2 cm，為股深動脈重建下肢血循環(huán)提供了條件。對于高危病例或病變廣泛、遠端血管條件差時，股動脈旁路術(shù)的危險性和手術(shù)難度均較大。遠端流出道條件差(poor outflow track)常是導致股動脈旁路術(shù)失敗的主要原因。因此，對于高危病例或髂、股動脈病變廣泛，沒有適合的流出道可供選擇時，以股深動脈作為流出道建立肢體組織血供，對改善肢體缺血癥狀、救肢和降低截肢平面具有重要作用〔3〕。通過恢復股深動脈的正常血流，可改善肢體遠端的灌注。有報到指出只要恢復股深動脈200 ml/min的血流量，就能挽救病人的肢體〔4〕。有研究證明，當髂、股動脈閉塞時，恢復股深動脈供血可通過側(cè)支提高肢體遠端血流灌注壓力〔5〕，提示髂、股動脈廣泛閉塞時，股深動脈是維持肢體存活的主要血供來源。雖然股深動脈具有獨特的解剖特點，但畢竟是吻合血供，供應(yīng)下肢的血量有限。因此，在股淺動脈無法開通情況下，當髂股動脈狹窄或閉塞時，盡量開通髂股動脈主干增加股深動脈血流，同時開通股深動脈對恢復、增加下肢血供，改善下肢缺血具有重要意義。

隨著血管外科腔內(nèi)修復技術(shù)的日漸成熟，介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療相結(jié)合的雜交手術(shù)治療方法已成為主要研究方向。對于高齡、存在嚴重基礎(chǔ)性疾患的患者，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷，利用介入及股深動脈成形術(shù)結(jié)合的方法，可以極大地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，手術(shù)可以在局麻下完成，手術(shù)時間短安全性高、全身干預(yù)小，術(shù)后恢復快。對于存在嚴重內(nèi)科疾患、無適合遠端流出道的患者，相比傳統(tǒng)手術(shù)而言，更加安全、有效。

本文全組30例患者中18例采用了腹主、髂動脈及腋動脈人工血管股深動脈轉(zhuǎn)流術(shù)、4例采用了髂動脈球囊擴張+支架植入術(shù)及股深動脈成形術(shù)，8例單純股深動脈成形術(shù)，結(jié)果只有1例患者無效截肢。全組病例動脈造影顯示有廣泛髂、股動脈、腘動脈病變和股深動脈開口處狹窄或閉塞以及無適合遠端動脈重建的流出道血管，股深動脈遠端流出道良好且有通向腘動脈的側(cè)支。對于此類多節(jié)段狹窄或閉塞、無適合的遠端流出道血管，且股深動脈遠端流出道良好，且存在通向遠端動脈的側(cè)支的患者，在盡可能的開通髂股動脈后，同時開通股深動脈對于增加下肢血供、改善缺血、避免截肢或降低截肢平面有重要的臨床意義。

總之，對于髂股動脈或股淺動脈廣泛閉塞以及無適合遠端動脈重建流出道血管的患者，結(jié)合術(shù)前節(jié)段性動脈壓測定和MRA及血管彩超評價，選擇合適的患者進行股深動脈重建，對減輕疼痛和提高病人生活質(zhì)量起到了積極的作用。術(shù)前通過動脈造影了解股深動脈通暢情況是取得滿意療效的重要條件。

1 Harward TR，Ingegno MD，Carlton L，et al.Limb-threatening ischemia due to multilevel arterial occlusive disease：simultaneous or staged inflow/outflow revascularization〔J〕.Ann Surg，1995;221(5)：498-506.

2 徐恩多.局部解剖學〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：232.

3 蔣米爾，陸 民，黃新天，等.腹主-股深動脈轉(zhuǎn)流治療動脈硬化閉塞癥〔J〕. 中華外科雜志，1995;33：105.

4 錢永賢，巖井武尚.股深動脈擴大成形術(shù)治療臨界性下肢缺血〔J〕.血管外科，2002;3(1)：30-1.

5 Sliva JA，White CJ，Ramee SR，et al.Percutaneous profundaplasty in the treatment of lower extremity ischemia：results of long-term surveillance〔J〕.J Endovasc Ther，2001;8(1)：75-82.