閆曉霞 王建昌 李忠東 (空軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，北京 0042)

如何有效防治冠心病，是心血管病研究領(lǐng)域的重點(diǎn)課題。抗凝與抗血小板治療是心血管病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分〔1〕。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，冠心病被稱之為“胸痹”，其本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、痰濁多見(jiàn)。根據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》，“元?dú)獗靥摚荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀”的理論，主要病機(jī)為心脈痹阻，因此活血化瘀成為治療胸痹心痛的根本方法。目前國(guó)內(nèi)冠心病的二級(jí)預(yù)防多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，并取得了較好的療效。本文就活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療冠心病的現(xiàn)狀及所存在的問(wèn)題作一概述。

1 辨病與辨證相結(jié)合

由于冠心病是西醫(yī)的診斷病名，中醫(yī)只有類似本病的證候的記載，如“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等，因此在診斷方面必須辨西醫(yī)“病”與辨中醫(yī)“證”相結(jié)合，需強(qiáng)調(diào)指出的是辨西醫(yī)“病”并非只為明確病名，而是從整體的角度認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展的全過(guò)程，辨明該病的病理組織變化以及生理功能紊亂和相應(yīng)的細(xì)胞分子水平的改變基礎(chǔ)。在明確診斷后，要按照中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診對(duì)疾病進(jìn)行辨證分型〔2〕。

2 活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療冠心病的現(xiàn)狀

2.1 穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定少變，其特點(diǎn)是纖維帽厚，血管平滑肌細(xì)胞及膠原含量多，脂質(zhì)核心小，炎癥細(xì)胞少，不易破裂。治療方面西醫(yī)用傳統(tǒng)藥物硝酸鹽，對(duì)勞力型及心率不慢者可用β受體阻滯劑，為維持斑塊穩(wěn)定，可長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林，他汀類調(diào)脂藥等;中醫(yī)有活血化瘀，益氣活血等方法〔3〕。俞鳳英〔4〕證實(shí)在西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合丹紅注射液治療穩(wěn)定型心絞痛患者后的臨床療效、靜息心電圖的有效率、血脂水平的改善、血液流變學(xué)指標(biāo)的改善優(yōu)于單用西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉漢波等〔5〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療加用冠心通瘀湯(川芎，丹參，茯苓，黃芪，瓜蔞，白術(shù)，紅花，桃仁，陳皮，山茱萸，三七，甘草)治療穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效優(yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.01)。很多臨床試驗(yàn)沒(méi)有對(duì)穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行辯證分型，未給予辨證治療，無(wú)嚴(yán)格的隨機(jī)、對(duì)照，觀察例數(shù)較少，較少?gòu)膶?shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷療效，不能充分說(shuō)明活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效。

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K類出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，使局部血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛〔6〕。治療方面西醫(yī)用抗凝、抗血小板、溶栓、他汀類藥物、抗氧化劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、介入性及冠脈成形手術(shù)治療;中醫(yī)以心氣虧虛為本，痰瘀痹阻、心絡(luò)不通為標(biāo)，其治療以益氣活血、化痰通絡(luò)為法，標(biāo)本兼治〔7〕。黎運(yùn)富等〔8〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服爽心通絡(luò)片(人參，川芎，赤芍，當(dāng)歸，桃仁，紅花，延胡索，水蛭等)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率、靜息心電圖總有效率、降低血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的程度優(yōu)于單用西藥組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。王榮珠〔9〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)用參麥針、冠心寧、通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛患者對(duì)減少心絞痛的發(fā)作頻率、硝酸甘油消耗量及減輕心絞痛有較好的療效。很多臨床試驗(yàn)未對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行辨證治療，觀察例數(shù)較少，藥物持續(xù)時(shí)間短，故活血化瘀中藥與抗凝抗血小板聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效還需進(jìn)一步研究。

2.3 心肌梗死 心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出現(xiàn)管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞。心肌梗死病情較重，可發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、休克、心力衰竭。治療方面西醫(yī)有抗血小板、溶栓、介入、抗凝等治療;祖國(guó)醫(yī)學(xué)以本虛標(biāo)實(shí)為本病的基本病機(jī)，本虛常見(jiàn)氣虛、氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)以痰濁、血瘀痹阻心脈，蘊(yùn)久化毒，熱結(jié)陽(yáng)明為主，所致痰濁瘀毒為主要病理因素，治療上注意標(biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施、辨證辨病相結(jié)合，有活血化瘀、扶正養(yǎng)元、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、化痰祛濁等治療方法〔10〕。裴瑞等〔11〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療加服中藥(西洋參，太子參，麥冬，五味子，黃芪，桃仁，紅花，川芎，赤芍，全瓜萎，半夏，酒大黃)治療急性心肌梗死患者后的頭暈、倦怠、乏力、心慌、煩躁等臨床癥狀的改善、心律失常的改善、心功能由 Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)改善為Ⅰ級(jí)的例數(shù)優(yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.05)。景國(guó)際〔12〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合益氣活血，化濁通脈之中藥(生黃芪，桃仁，紅花，當(dāng)歸，川芎，生地，赤芍，柴胡，枳殼，延胡，地龍，甘草)治療急性心肌梗死患者后的胸痛、心電圖、血清酶學(xué)有效率優(yōu)于單用西藥組(P＜0.05)。很多臨床試驗(yàn)未嚴(yán)格按照中醫(yī)的辨證論治，觀察例數(shù)較少，用藥時(shí)間短，也沒(méi)有從分子生化水平來(lái)觀察療效，故對(duì)活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療心肌梗死的療效尚待進(jìn)一步研究。

2.4 冠心病心力衰竭 冠心病心力衰竭是由心肌供血長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙與萎縮以致纖維組織增生所致，大多先呈左心衰竭，繼以右心衰竭、全心衰竭，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，該病又稱缺血性心肌病型冠心病。西醫(yī)對(duì)該病治療在于積極治療原發(fā)癥，改善冠狀動(dòng)脈供血和心肌營(yíng)養(yǎng)，控制心力衰竭和心律失常;冠心病心力衰竭屬于中醫(yī)的胸痹、心悸、喘證、水腫等范疇，病位在心，涉及肺、腎、脾，其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛主要是年老腎虧，心脾腎陽(yáng)氣虧虛，標(biāo)實(shí)主要是瘀血內(nèi)阻、水濕泛濫，所以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、活血祛瘀、除濕利水就成為冠心病心力衰竭的基本治法〔13〕。卞志遠(yuǎn)〔14〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)用中藥生脈散合冠心Ⅱ號(hào)方(人參，麥冬，五味子，丹參，郁金，赤芍，川芎，降香)治療冠心病心力衰竭患者后的總有效率、心功能及左室結(jié)構(gòu)變化優(yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.05)。黎宗軍〔15〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療加用自擬強(qiáng)心湯(人參，黃芪，茯苓，白術(shù)，麥冬，五味子，酸棗仁，柏子仁，山楂，當(dāng)歸，丹參，炙甘草)治療冠心病心力衰竭患者后的總有效率優(yōu)于單用西藥組，有顯著性差異(P＜0.01)。臨床試驗(yàn)大多沒(méi)有辨證分型，多給予經(jīng)驗(yàn)方治療，觀察例數(shù)較少，用藥時(shí)間較短，較少?gòu)姆肿由笜?biāo)觀察療效，不能充分說(shuō)明活血化瘀中藥與抗凝抗血小板西藥聯(lián)合治療冠心病心力衰竭的療效。

2.5 冠心病心律失常 心律失常是冠心病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。西醫(yī)有化學(xué)藥物治療，介入治療(射頻消融、起搏器、除顫器)等治療方法;心律失常的病名近似于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”，氣虛痰瘀阻絡(luò)是冠心病心律失常的病機(jī)關(guān)鍵，瘀必成痰，痰必挾瘀，痰瘀相關(guān)，故臨床治療胸痹緊緊抓住氣、痰、瘀三個(gè)方面，將益氣通絡(luò)、活血化痰法貫穿始終〔16〕。卞志遠(yuǎn)〔17〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療加用自擬中藥復(fù)律湯(黃芪，麥冬，人參，丹參，五味子，當(dāng)歸)治療冠心病心律失?；颊吆蟮目傆行蕛?yōu)于單用西藥組，有顯著性差異(P＜0.05)。汪秀娟〔18〕證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療加用中藥復(fù)方劑益氣活血湯(黃芪，人參，炙甘草，肉桂，茯神，川芎，丹參，赤芍，五味子，遠(yuǎn)志，酸棗仁，當(dāng)歸)治療冠心病心律失?；颊吆蟮目傆行蕛?yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.05)。很多臨床試驗(yàn)沒(méi)有遵循中醫(yī)辨證論治原則，只是單純的給予經(jīng)驗(yàn)方，更沒(méi)有嚴(yán)格的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲，觀察例數(shù)較少，不能充分說(shuō)明活血化瘀中藥與抗凝抗血小板西藥聯(lián)合治療冠心病心律失常的療效。

3 問(wèn)題與思考

抗凝抗血小板西藥治療冠心病的作用機(jī)制清楚，藥效迅速，但是作用單一，每種藥物僅有一種作用或作用于一個(gè)環(huán)節(jié)。冠心病的防治過(guò)程中，需要多種抗凝血抗血小板藥聯(lián)合使用才能發(fā)揮理想的臨床療效，但長(zhǎng)期使用又會(huì)增加不良反應(yīng)，而且容易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)全身伴隨癥狀的改善也不如中藥。活血化瘀中藥由數(shù)味藥組成，含有許多種化學(xué)成分，這決定了它們有多靶點(diǎn)作用，且中藥發(fā)揮療效比較慢且溫和，適合于持續(xù)用藥，實(shí)踐表明，在冠心病的治療上，中藥對(duì)提高人體整體生理功能、改善血液循環(huán)的作用，是西藥所難以替代的。中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病由于相互間取長(zhǎng)補(bǔ)短，可以取得更好的治療效果。

但大多臨床試驗(yàn)采用活血化瘀中藥與抗凝抗血小板西藥合用的種類非常混亂，沒(méi)有嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照，大多未遵循中醫(yī)辨證論治原則，未進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，而且?guī)缀鮾H從癥狀和體征來(lái)判斷臨床療效，沒(méi)有結(jié)合分子生化指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)其聯(lián)合抗血小板的效果，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，更沒(méi)有說(shuō)明活血化瘀中藥和抗凝血抗血小板西藥聯(lián)合的療效是協(xié)同、相加還是部分拮抗;其次這些臨床試驗(yàn)觀察時(shí)間比較短，無(wú)法說(shuō)明長(zhǎng)期用藥對(duì)患者的生命質(zhì)量、療效的影響及是否產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，評(píng)價(jià)活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療冠心病的療效的方法有待進(jìn)一步完善，為中西醫(yī)相互配合治療冠心病打下基礎(chǔ)。

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