劉 斌 徐景偉 徐廣甍 田曉豐 房學(xué)東 (吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院普通外科，吉林 長春 130041)

我國糖尿病(DM)患者占成年人的9.7%，T2DM約占DM患者總數(shù)的85% ～90%〔1〕。傳統(tǒng)的DM治療方法包括飲食療法、心理治療、運(yùn)動治療、生活方式調(diào)節(jié)及口服各種降糖藥物或注射胰島素，這些治療方法均不能很好地控制血糖。Pories等〔2〕在為病理性肥胖患者實施手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)部分并發(fā)T2DM的患者在接受減肥手術(shù)以后，體質(zhì)量下降明顯，同時血糖也迅速下降，甚至恢復(fù)到正常水平，且不需要繼續(xù)采用任何降糖措施即能得以維持。此發(fā)現(xiàn)為治療T2DM開辟了嶄新的途徑，在既往接受減肥手術(shù)的患者的臨床資料研究發(fā)現(xiàn)：治療病態(tài)肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)對并發(fā)的T2DM治愈率達(dá)83% ～86%〔3〕。外科手術(shù)的應(yīng)用使T2DM的治療進(jìn)入了一個全新的階段，但應(yīng)用GBP治療T2DM的具體機(jī)制尚不清楚，需進(jìn)行大量實驗及臨床研究。

1 GBP的術(shù)式

GBP的手術(shù)操作如下：首先切斷遠(yuǎn)端胃大部，距屈氏韌帶30～50 cm處離斷空腸，殘胃與空腸遠(yuǎn)端吻合，近端空腸在距離胃-空腸吻合口遠(yuǎn)端50～150 cm處與空腸進(jìn)行端側(cè)吻合，該術(shù)式也稱ROUX-EN-Y GBP。手術(shù)后食物不再經(jīng)過胃遠(yuǎn)端、十二指腸及上段空腸。這一術(shù)式可減輕體質(zhì)量約50%，療效持續(xù)14年。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)得到迅速發(fā)展，腹腔鏡下施行的GBP損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后血糖控制效果與開腹手術(shù)無明顯區(qū)別。現(xiàn)在已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療DM的主要手術(shù)方式〔4〕。

2 手術(shù)適應(yīng)證

2009年美國DM協(xié)會(ADA)在DM診斷治療指南中首次增加了GBP作為治療DM手段之一。2010年ADA出版的DM指南中規(guī)范了減肥手術(shù)治療DM的指征〔5〕，同時相關(guān)的手術(shù)禁忌證也在不斷地完善〔6〕。其中包括 T2DM患者在體重指數(shù)(BMI)≥35 kg/m2，并且有藥物難以控制的并發(fā)癥時可以實施該手術(shù)治療。許多證據(jù)顯示胃繞道減重手術(shù)在BMI＜35 kg/m2以下的 DM 患者中同樣會有效〔7，8〕。

3 GBP治療T2DM的機(jī)制

GBP治療T2DM的具體機(jī)制不清，研究認(rèn)為其機(jī)制可能與T2DM術(shù)后治療后的血糖代謝控制與飲食減少、體質(zhì)量下降相關(guān)性不明顯及術(shù)后胃腸激素的變化等因素有關(guān)。

3.1 飲食減少 進(jìn)食量的減少并不是控制血糖的主要原因。由于GBP手術(shù)明顯減小胃體積，術(shù)后進(jìn)食量下降可控制血糖。胃成形術(shù)可取得同樣的效果，但與GBP手術(shù)相比，腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶減容術(shù)(LAGB)手術(shù)對于限制進(jìn)食明顯優(yōu)于GBP，但術(shù)后血糖緩解率不及GBP〔9〕。觀察GBP手術(shù)對非肥胖T2DM大鼠的降糖作用及其術(shù)后飲食量改變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：GBP手術(shù)能顯著降低血糖，但術(shù)后血糖下降的時間先于體質(zhì)量下降時間，故認(rèn)為進(jìn)食量的減少并不是控制血糖的主要原因。

3.2 體質(zhì)量下降 肥胖是T2DM發(fā)病的主要危險因子。眾多研究結(jié)果表明：肥胖癥患者術(shù)后血糖和胰島素恢復(fù)正常水平的時間早于體質(zhì)量下降，特別是T2DM患者的血糖可得到滿意控制，早期的研究認(rèn)為是體重下降后胰島素抵抗改善的結(jié)果。最新研究結(jié)果顯示：體質(zhì)量的下降與血糖水平并無直接關(guān)系。Schauer等〔10〕通過對160例病態(tài)肥胖癥患者行GBP治療，結(jié)果顯示：術(shù)前患有T2DM或糖耐量異常的患者，術(shù)后數(shù)月內(nèi)，血糖均可得到明顯控制，且遠(yuǎn)早于體質(zhì)量下降。其中80%的患者不需要控制飲食或應(yīng)用降糖藥物治療，血糖、胰島素及糖化血紅蛋白值均已恢復(fù)至正常范圍。Scopimaro等〔11〕及張新國等〔12〕的研究結(jié)果與此研究結(jié)果類似。

3.3 術(shù)后胃腸激素的變化 GBP術(shù)后體內(nèi)胃腸激素，如抑胃肽(GIP)、胰高血糖樣肽(GLP-1)、葛瑞林(Ghrelin)、瘦素(leptin)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)等發(fā)生一系列變化。這些胃腸激素的變化改善了胰島素抵抗，使患者恢復(fù)正常糖代謝。

3.3.1 GLP-1 目前認(rèn)為GLP-1是腸-胰島軸中控制T2DM最核心的介導(dǎo)因子〔13〕，屬于腸促胰島素。GLP-1由末段回腸中的L細(xì)胞所分泌，其可促進(jìn)胰島素的分泌、減少胰高血糖素的分泌、抑制胃的排空，研究發(fā)現(xiàn)：T2DM患者血清GLP-1測定明顯降低，但其促胰島素分泌功能正常，T2DM的發(fā)生可能與GLP-1減少有關(guān)。GBP改變了食物走行路徑，使未消化或部分消化的食物可提前進(jìn)入末段小腸，通過刺激回腸末段的L細(xì)胞，促進(jìn)GLP-1分泌增加，進(jìn)而引起胰島素分泌增加，使胰島素抵抗得到抑制，使血糖下降，DM可得到控制或治愈。GLP-1也可降低食欲，使人進(jìn)食后感飽脹感。人體注射GLP-1后，可引起攝食減少〔14〕。

3.3.2 Ghrelin Ghrelin主要是由胃底部X/A樣細(xì)胞產(chǎn)生，GBP術(shù)后血漿Ghrelin上升，而一系列離體的細(xì)胞試驗均證實：Ghrelin能降低血糖，Ghrelin與胰島素敏感性呈正相關(guān)，與胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)。GBP術(shù)后Ghrelin呈顯著的上升趨勢。

3.3.3 GIP GIP又稱為葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽，是一種由十二指腸和空腸上段的K細(xì)胞分泌的腸激素，主要功能是促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素、刺激胰高血糖素分泌、抑制胃排空，抑制胃酸分泌。多項研究發(fā)現(xiàn)〔15～18〕：GIP在調(diào)節(jié)葡萄糖的代謝中發(fā)揮重要作用，營養(yǎng)物質(zhì)攝入的種類會影響GIP分泌，葡萄糖、脂肪在十二指腸和空腸能引起GIP釋放，脂肪刺激GIP釋放能力最強(qiáng)，但蛋白質(zhì)卻無此作用。目前研究顯示〔19～21〕：T2DM的發(fā)生主要是因為未消化或部分消化的食物，在通過十二指腸和近端空腸時，刺激K細(xì)胞，導(dǎo)致GIP分泌增多，進(jìn)而刺激胰島素過度的分泌，引起外周組織對胰島素敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗，引起血糖增高。GBP通過減少食物對十二指腸及近端空腸的刺激，減少了GIP的分泌，解除其所導(dǎo)致的胰島素抵抗現(xiàn)象，使血糖下降，使T2DM得到治愈。

對于上述胃腸道激素術(shù)后的變化目前主要有三種假說：后腸道假說、前腸道假說及腸降血糖素平衡假說。后腸道假說的理論依據(jù)是食物快速接觸下段小腸，營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道內(nèi)分泌激素的合成和(或)分泌增加，通過腸道-胰島軸調(diào)控胰島β細(xì)胞功能，增加胰島素的合成和釋放，并可改善外周組織對胰島素的敏感性。前腸道假說是由Hickey等〔22〕于1998年首次提出的，該假說認(rèn)為手術(shù)使食物繞過十二指腸和近側(cè)空腸，阻止未知的“抗腸促胰島素因子”或“胰島素抵抗因子”從前腸道的釋放。腸降血糖素平衡假說認(rèn)為食物的通過、消化和吸收可刺激腸道分泌多種物質(zhì)，如激素、細(xì)胞因子、多肽等，這些物質(zhì)構(gòu)成一個腸降血糖素-抗腸降血糖素平衡調(diào)控系統(tǒng)。GBP作用機(jī)制在于通過手術(shù)改善或恢復(fù)了原已受損的調(diào)控系統(tǒng)，使其重新達(dá)到動態(tài)平衡，并使腸降血糖素的分泌和作用效果得到增強(qiáng)，而抗腸降血糖素的分泌和作用效果得到抑制。

4 展望

GBP在患有肥胖癥的T2DM取得良好療效，且其作用似乎是直接、獨(dú)立的。外科手術(shù)對BMI較低的DM患者也將是一個極有潛力的治療方法，GBP手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證正在逐漸規(guī)范化，由于目前內(nèi)科治療T2DM無法達(dá)到滿意的控制效果以及降低病死率，代謝手術(shù)或是DM手術(shù)治療終將成為其治療的主要方式，還需要大樣本多中心的病例對照研究。GBP治療T2DM確切機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究證實。

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