陳 鵬 谷萬里 李冬青 劉文廣 王韶進 (山東大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 濟南 250033)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是術(shù)后急性或較早期出現(xiàn)的以認(rèn)知功能減退為特征的腦功能失調(diào)，是術(shù)前無精神異常者術(shù)后出現(xiàn)大腦功能活動紊亂，導(dǎo)致意識、認(rèn)識、記憶、定向、感知、運動行為等方面功能障礙。術(shù)后早期一過性的POCD大部分為可逆性，但對于髖關(guān)節(jié)置換患者，可影響其術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，如演變?yōu)殚L期的 POCD，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。POCD發(fā)病機制、病程尚不清楚，對其的防治尚無明確指導(dǎo)原則。本文通過分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3例POCD患者的臨床資料探討其影響因素及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者69例，包括股骨頸骨折29例，粗隆間骨折4例，股骨頭壞死27例，髖臼發(fā)育不良9例;行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)54例，人工雙動股骨頭置換術(shù)15例;麻醉方式：硬膜外麻醉58例，氣管插管全麻11例;平均年齡66.3歲。術(shù)后出現(xiàn)POCD 3例，均系老年女性，年齡72～80歲，平均76歲;合并高血壓2例，3例均有不同程度心功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.60～0.65;手術(shù)原因均為股骨頸骨折;手術(shù)方式：人工全髖關(guān)節(jié)置換2例，人工雙動股骨頭置換1例;麻醉方式：均采用經(jīng)口氣管插管全麻(術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼);術(shù)后鎮(zhèn)痛：常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)用芬太尼0.4 mg、奈福泮12 mg、地佐辛5 mg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 ml。

1.2 診斷依據(jù) 主要根據(jù)簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)結(jié)合臨床表現(xiàn)。MMSE是篩查認(rèn)知功能缺損的可靠有效的工具，敏感性好，操作簡單〔1〕。它的檢查內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，最高得分為30分，27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。嚴(yán)重程度分級方法：輕度≥21分;中度10～20分;重度≤9分。本組3例患者MMSE評分為15～23分。3例均出現(xiàn)煩躁、意識錯亂、言語零碎無邏輯性、定向力障礙，其中最嚴(yán)重的1例出現(xiàn)幻覺，有被害妄想;1例要求拔除引流管、尿管，無法辨認(rèn)所處地方、無法辨認(rèn)家屬;1例反復(fù)詢問假體有無脫位。精神癥狀出現(xiàn)于術(shù)后8～14 h，持續(xù)10 h～7 d;癥狀有時間不等的間歇期，夜間癥狀重。

1.3 治療方法 (1)3例患者均出現(xiàn)煩躁，予制動、心電脈氧監(jiān)測、吸氧，防止引流管、尿管脫出;(2)請神經(jīng)內(nèi)科會診，予咪達(dá)唑侖2 mg靜注，效果差時加用氟哌啶醇2 mg肌注，必要時4 h后重復(fù)，最大累積劑量用至10 mg;并靜滴改善腦代謝藥物如依達(dá)拉奉、胞磷膽堿;(3)急查心電圖、血常規(guī)、D-二聚體、血生化等，3例均有不同程度貧血，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡;(4)癥狀嚴(yán)重的2例于術(shù)后第1日行顱腦CT檢查未見明顯異常;(5)均請本院心理科及山東省精神衛(wèi)生中心會診，排除器質(zhì)性精神病。

1.4 隨訪時間 隨訪時間12～26個月，平均18個月。

1.5 結(jié)果 3例均于住院期間痊愈，隨訪期間無類似癥狀發(fā)生。

2 討論

年齡是術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知功能障礙的一個具有顯著意義的危險因素。Gallinat等〔2〕認(rèn)為高齡是術(shù)后譫妄的危險因素。Silverstein等〔3〕研究表明，年齡＞65歲老年患者 POCD發(fā)生率是年輕人的2～10倍，年齡＞75歲老年患者 POCD發(fā)生率比65～75歲的患者高3倍。這可能是由于隨年齡增加，各組織器官老化、生理功能減退，對麻醉及手術(shù)的承受能力下降，易出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝障礙〔4〕。而且術(shù)前合并認(rèn)知缺損患者出現(xiàn)POCD的可能性明顯升高。故對老年患者，尤其＞70歲者需加強術(shù)前篩查，及時發(fā)現(xiàn)認(rèn)知缺陷并及時處理，必要時應(yīng)用MMSE、韋氏記憶量表(WMS)或顱腦CT檢查。

老年患者常合并有高血壓、糖尿病、心臟病、動脈粥樣硬化等，血液循環(huán)本身存在一定程度障礙，對術(shù)中通氣不足、一過性低血壓等較為敏感，可致腦細(xì)胞缺氧，易出現(xiàn)腦損害，使POCD發(fā)生率增高。李興等〔5〕的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)前合并糖尿病與POCD發(fā)生有關(guān)，有糖尿病或高血壓史患者隨訪期內(nèi)認(rèn)知功能減退的比例增加。有報道合并心肌梗死、腦卒中病史的老年患者POCD發(fā)生率顯著增加〔6〕。行髖關(guān)節(jié)置換的患者以老年人居多，術(shù)前需注意合并內(nèi)科疾病的診治，必要時術(shù)前應(yīng)用改善腦循環(huán)藥物，為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好的全身條件。

有研究認(rèn)為，術(shù)前焦慮和抑郁是POCD的高度危險因素〔7，8〕。若術(shù)前患者存在焦慮心態(tài)，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的可能性明顯增加。若患者術(shù)前出現(xiàn)執(zhí)行力損害，尤其是復(fù)雜情況下的執(zhí)行力損害，則更易發(fā)生POCD〔9〕。醫(yī)師術(shù)前需向患者講明病情、治療方案及危險性，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在其特殊并發(fā)癥，包括假體松動、脫位、斷裂、感染、假體周圍骨折等，患者術(shù)前心理壓力增加。本組1例患者反復(fù)詢問假體有無脫位，與手術(shù)前后過度焦慮有關(guān)。故術(shù)前應(yīng)對患者做好心理指導(dǎo)，減輕其緊張、焦慮心理，對手術(shù)及術(shù)者建立信心;術(shù)后創(chuàng)造舒適安靜環(huán)境，常規(guī)予鎮(zhèn)痛處理，推薦無痛條件下功能鍛煉，有利于患者恢復(fù)。

我院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多用腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，采用羅哌卡因、利多卡因、布比卡因、地佐辛等。本組3例POCD均采用經(jīng)口氣管插管全麻;麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼;追溯術(shù)中監(jiān)測，均有一過性低血壓，最低達(dá)65～70/40～45 mmHg。

全身麻醉藥物大多具有遺忘作用，如研究顯示丙泊酚和芬太尼都有遺忘作用，丙泊酚對記憶的影響呈劑量依賴性〔10〕。但多項研究顯示，全麻、腰麻和硬膜外阻滯等不同麻醉方式對認(rèn)知功能的影響沒有顯著差異〔11，12〕。有研究認(rèn)為，低血壓與低灌注會導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)以及基底神經(jīng)節(jié)等敏感性區(qū)域的損害〔13〕，是老年人 COPD發(fā)生的原因之一。多項研究表明POCD與tau蛋白改變有關(guān)，Planel等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)tau蛋白磷酸化并非由麻醉本身引起，而是麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過度磷酸化，這也許與POCD發(fā)生有關(guān)。

結(jié)合術(shù)中監(jiān)測，考慮POCD的發(fā)生與麻醉過程中的藥物、低血壓、低體溫、缺氧等相關(guān)。在麻醉方式的選取上，既要選用對患者全身影響較小的麻醉方式，還要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術(shù)中強烈刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，可選用硬膜外麻醉;圍術(shù)期注意保溫，術(shù)中、術(shù)后注意保證血壓平穩(wěn)、可適當(dāng)過度通氣，維持腦細(xì)胞供氧、需氧平衡。

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