葛 華 莊曉榮 徐中銀 (廈門大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 3600)

高血壓性腦出血的發(fā)病率及死亡率明顯升高，急性期血腫擴大是導致病情惡化的主要原因。研究證實，活化血小板與腦出血周圍水腫形成有一定關系〔1〕。本文擬探討高血壓性腦出血患者腦出血血腫擴大與活化血小板及D-二聚體之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2011年1月我院住院治療的高血壓性腦出血患者61例，均經(jīng)頭顱CT證實，符合第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓性腦出血診斷要點。出血量為20～70 ml，年齡40～72歲，平均年齡(53.5±10.1)歲，發(fā)病24 h內(nèi)住院治療。排除合并嚴重心肝腎衰竭、糖尿病、嚴重肺炎、長期飲酒的病人。其中男 45例，女 16例，平均年齡(53.5±10.1)歲，平均出血量為(35.1±12.1)ml，均行常規(guī)治療，未使用止血藥及抗纖溶藥物，所有患者入院后第2天應用流式細胞術檢測血小板CD62p，同時查血漿D-二聚體水平，入院后48 h所有患者均復查頭顱CT。血腫擴大15例(24.6%)。選健康志愿者25例，男16例，女9例，年齡32～70歲，平均(50.1±10.5)歲，無吸煙及飲酒史。

1.2 血腫擴大的標準 早期血腫擴大采用Brott等〔2〕標準，為第二次CT測得的血腫體積與基線CT掃描相比擴大超過33%。

1.3 檢測方法 用熒光染色，流式細胞儀檢測并分析細胞。采用ELISA檢測血漿D-二聚體量。

2 結(jié)果

2.1 活化血小板CD62p表達率 與健康自愿者相比較，腦出血患者血小板CD62p的表達率〔(13.85±4.93)%vs(2.53±0.19)%〕明顯增加(P＜0.05)，與血腫未擴大組比較，血腫擴大組血小板 CD62p表達率〔(18.53±2.93)%vs(11.02±1.28)%〕明顯升高(P＜0.01)。結(jié)果表明腦出血患者出現(xiàn)血小板活化，血腫擴大病人血小板活化較未擴大者明顯。

2.2 D-二聚體量 與健康人比較，腦出血組 D-二聚體量〔(1.92±0.93)vs(0.15±0.04)μg/ml〕明顯升高(P ＜0.05)。血腫擴大組與血腫未擴大者比較 D-二聚體升高〔(2.29±0.96)vs(1.58 ±0.73)μg/ml〕(P ＜0.05)。

3 討論

高血壓性腦出血具有極高的死亡和病殘率〔3〕，研究表明，高血壓性腦出血的患者中，早期約有1/3血腫擴大〔4〕，本組結(jié)果略低于報道，可能與人種或初始出血量有關。腦出血后血腫擴大，明顯加重病情，血腫擴大的病理生理過程較復雜，研究表明與血小板的活化及D-二聚體有關〔5〕。在血小板活化標志物中，CD62p可能是目前最有價值的指標，它與糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓有關，并與心血管預后不良高度相關〔6〕。有報道稱高血壓性腦出血時血小板明顯活化〔7〕。生理情況下體內(nèi)循環(huán)血小板處于靜息狀態(tài)，而在許多病理情況下轉(zhuǎn)為活化狀態(tài)，活化血小板廣泛存在于多種疾病中，如冠心病、房顫、腦卒中等〔8〕，本文結(jié)果說明在急性腦出血時，血小板由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)化為活化狀態(tài)，參與了腦出血的病理生理過程。此外，CD62p還儲存于內(nèi)皮細胞的Weibel-Palade小體，盡管多數(shù)情況外周血循環(huán)中的CD62p來自于活化的血小板，但對于有些疾病內(nèi)皮嚴重受損的情況也需要考慮。本文提示在高血壓性腦出血中血腫擴大的病人可能其內(nèi)皮受損較嚴重。

腦出血后，全身性及局部炎癥反應和凝血級聯(lián)反應開始，強度隨著疾病嚴重程度而改變。有研究報道〔9，10〕，D二聚體水平與腦出血預后有顯著相關性。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是通過γ鏈將2個D片段碎片連接起來的。在繼發(fā)性纖維溶解時，血漿D-二聚體水平明顯升高，并且是體內(nèi)唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標。凝血酶是一種多功能絲氨酸蛋白酶，除催化血液凝固外，大劑量時可作用于腦組織內(nèi)的凝血酶結(jié)合位點，破壞血腦屏障并引起腦水腫。高血壓腦出血急性期血漿D-二聚體水平顯著升高，且出血量較大者D-二聚體水平更高〔10，11〕。Delgado等〔12〕的研究表明，基線D-二聚體濃度與高血壓腦出血血腫增大顯著相關。

迄今為止，高血性腦出血的治療手段仍然非常有限，因此超早期檢測血腫增大的分子學標志物，有助于篩查血腫易增大者，并給予針對性治療，本研究表明CD62p及D-二聚體與之有關，但因其標本量少，仍有待進一步研究。

1 劉慶新，張書明.高血壓腦出血患者血小板CD62p和CD42b的表達及其與腦水腫形成的關系〔J〕.中華急診醫(yī)學，2004;13(3)：186-8.

2 Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early surgery hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Stroke，1997;28(Ⅱ)：1-5.

3 鄒 明，程 焱，周廣喜，等.積極降壓在老年急性腦出血治療中的應用〔J〕. 中華急診醫(yī)學雜志，2009;18(2)：1262-5.

4 Koch S，Romano JG，F(xiàn)orteza AM，et al.Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage：feasibility and safety〔J〕.Neurocrit Care，2008;8(3)：316-21.

5 王獻偉，王春雪，王擁軍.腦出血早期血腫增大的分子生物學標志物〔J〕. 國際腦血管病雜志，2008;16(1)：31-4.

6 Blann AD，Lip GY.The adhesion molecule P-selection and cardiovascular disease〔J〕.Eur Heart J，2003;24(24)：2166-79.

7 Zhang YT，Zhao YM，Lu S，et al.A high-throughout biotin-avidin-ELISA for studying expression of platelet membrane glycoproteins and its clinical application〔J〕.Tohoku J Exp Med，2010;222(1)：83-8.

8 徐士欣，肖振霞.血小板活化標志物檢測臨床應用的評價〔J〕.國際檢驗醫(yī)學雜志，2009;30(2)：137-8.

9 Hsin YF，Wen JK，AliJlg YL.Inducible heat shock protein 70，interleukin-18 and tumor necrosis factor alpha with outcomes spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.J Clin Neurosci，2007;14(5)：435-41.

10 任俊英.腦出血患者血清D-二聚體含量變化及臨床意義〔J〕.臨床薈萃，2005;20(19)：1109.

11 楊喜民，朱劍功，李栓德.腦出血患者血漿D-二聚體測定及臨床意義〔J〕. 實用醫(yī)技雜志，2007;14(8)：1006.

12 Delgado P，Alvare-Sabin J，Abilleira S，et al.Plasm D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurology，2006;67(1)：94-8.