吳渝憲， 劉 江， 伍雪英， 趙麗君， 曾憲容， 凡子連

我國腦出血約占腦卒中的30%(21% ～48%)左右，每年新發(fā)病例80余萬人。腦出血發(fā)病后1個月內(nèi)病死率約30%～52%，年死亡率更高達60%以上;致殘率亦在70%左右。但是，迄今為止腦出血仍無肯定、有效的治療方法，因此嚴重影響腦出血的救治［1，2］。腦缺血產(chǎn)生的一系列病理、生化改變在腦出血后血腫周圍腦組織中都有發(fā)生，所以有人提出了在腦出血恢復期，可酌情使用活血、化瘀、通絡(luò)的治療方法。

目前臨床上將養(yǎng)血清腦顆粒多用于治療慢性腦缺氧、缺血，以改善微循環(huán)、降低血管緊張度、提高腦組織對缺氧的耐受能力。我們解讀了養(yǎng)血清腦顆粒成份中11味中藥的藥理作用，發(fā)現(xiàn)它的精髓部份是在清熱化瘀，活血通絡(luò)治療上。這為我們治療出血性疾病尋到了理論依據(jù)。

我們從2010年5月始，先后聯(lián)合了成都市、廣元市共6家醫(yī)院，采用多中心收集患者、隨機分組原則，用養(yǎng)血清腦顆粒對小容量腦出血(≤30ml)患者的恢復期進行了臨床治療研究，并設(shè)對照治療組進行臨床對比分析，取得了初步的、滿意的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1．1 納入與排除標準 患者分別選自成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都363醫(yī)院、雙流縣中醫(yī)院、成都416醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院以及廣元市410醫(yī)院2010年5月～2012年5月住院的、符合納入標準的小量腦出血患者。

納入標準:(1)CT確診的幕上腦出血患者，出血量≤30ml;(2)出血尚未破入腦室;(3)病前未曾患過腦出血或腦梗死;(4)凝血功能正常者。

排除標準:(1)患者有凝血機制障礙;(2)出血量 ＞30ml;(3)既往有腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙者;(4)出血破入腦室;(5)可能依從性不好者。

1．2 隨機分組 患者入院后采用號箱(內(nèi)裝寫有1、2號值的紙條各200張)隨機抽號，抽單號者作為養(yǎng)血清腦治療組(治療組)，雙號者為常規(guī)治療對照組(對照組)。

治療組:到2012年5月為止，經(jīng)多中心篩選、隨機分配的、符合納入標準的腦出血患者37例(排除了5例流標的患者)。入院后4或5d給予養(yǎng)血清腦顆粒4g，每日3次治療。對照組:經(jīng)多中心篩選、隨機分配的、符合納入標準的腦出血對照治療組患者18例(排除了6例流標的患者)。

1．3 檢測及用藥方法 所有參試患者在治療前后的各時間段(治療前、治療后1w、治療后2w)均要進行凝血功能、臨床認知功能(MMSE量表)、神經(jīng)功能缺損情況的檢測評分，并要求作各時間段頭部CT檢測，以量化血腫容量值。

用藥:藥物治療組用養(yǎng)血清腦顆粒(天津天士力公司生產(chǎn))4g每日3次，加上常規(guī)的腦出血治療方法。藥物治療組發(fā)病后病情穩(wěn)定的4或5d開始用藥，2w為1個療程。對照治療組除不用養(yǎng)血清腦顆粒外，其他檢測和治療條件與藥物治療組相同。

1．4 療效評定方法 按照1995年我國第四次腦血管病學術(shù)會通過的卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(斯堪的納維亞卒中量表修訂版)，對兩組患者治療前及治療后各時間段進行評分。同時對兩組患者各時間段凝血功能、認知功能、頭部CT值的各項參數(shù)進行量化分析、對比。

1．5 知情同意 對藥物治療組患者，我們依照倫理道德原則，經(jīng)我院倫理委員會批準，為患者準備了知情同意書，患者知情簽字后，方可參加藥物治療組。

2 結(jié)果

2．1 CT檢查結(jié)果 兩組患者治療前后各時間段頭部CT檢測，并作顱內(nèi)血腫量化值比較，初步顯示出藥物治療組治療前后(2w)的血腫量化值經(jīng)統(tǒng)計學分析有顯著性差異(P＜0．01、P=0．009)。對照治療組治療前后(2w)血腫量化值比較有差異，但沒有統(tǒng)計學意義(P＞0．05、P=0．101)。以上結(jié)果均有待于繼續(xù)擴大樣本量來進一步證實(見表1)。

2．2 認知功能檢測 兩組患者治療前后各時間段認知功能(MMSE)檢測，初步顯示出藥物治療組治療前后(2w)的MMSE量表值比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析有顯著性差異(P＜0．01、P=0．001)。對照治療組治療前后(2w)的MMSE量表值比較有差異，但沒有統(tǒng)計學意義(P＞0．05、P=0．762)。以上結(jié)果均有待于繼續(xù)擴大樣本量來進一步證實(見表1)。

2．3 臨床神經(jīng)功能缺損評分 初步顯示出兩組患者治療前后(2w)的神經(jīng)功能缺損評分比較有差異，但都沒有統(tǒng)計學意義(藥物組P＞0．05、P=0．263，對照組P＞0．05、P=0．743)(見表1)。

2．4 凝血功能檢測 初步顯示出兩組患者治療前后(2w)的凝血功能參數(shù)比較沒有差異(見表1)。

表1 養(yǎng)血清腦顆粒治療腦出血前后用藥、對照兩組患者各臨床參數(shù)變化的比較

3 討論

養(yǎng)血清腦顆粒是由川芎、當歸、熟地、白芍、珍珠母…等多種中藥材成分組成，具有滋陰補血，熄風止痛，活血通絡(luò)的治療效果，對促進血腫吸收、緩解疼痛、降低血管緊張度、改善微循環(huán)和腦的功能作用明顯。祖國醫(yī)學認為出血性腦卒中“乃臟腑功能失調(diào)、氣血逆亂、腦脈受損、血溢脈外、使成瘀血、瘀血不去、反阻新血生化之機”，故化瘀通絡(luò)乃腦出血治療之關(guān)鍵［3］。

本組臨床治療實例顯示，養(yǎng)血清腦顆粒的清熱化瘀、熄風止痛、活血通絡(luò)的藥理作用對腦出血的治療是行之有效的。近年來國內(nèi)有多家醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)開展了一些這方面的動物實驗和臨床研究［4，5］，也進行了關(guān)于活血化瘀治療腦出血的一些理論研究和探討［6，7］，得到的結(jié)論是肯定的，治療效果也比較明顯，但是有些臨床問題還是值得我們探討。

在腦出血的初期，破裂的血管可能還未完全愈合，這一直是困擾我們用活血、化瘀、通絡(luò)藥物對腦出血進行治療的關(guān)鍵。其實腦出血是一個動態(tài)的變化過程，出血后形成的血腫有一個明顯的占位效應(yīng)，它反過來對出血血管有一種擠壓效果，能起到一定的止血作用，如果患者的凝血機制無異常，并且血壓也得到很好控制，多數(shù)患者出血后的幾小時內(nèi)基本上能自動止住血。但考慮到腦出血初期破裂血管處血塊的凝固程度，多數(shù)學者仍認為在腦出血的24h以后(或3～5d后)再用活血、化瘀、通絡(luò)治療是比較安全的［6，7］。目前腦出血的治療方法多采用保守治療和手術(shù)治療兩大類，對于顱內(nèi)出血量在30ml左右及以內(nèi)的患者則多采用了保守治療方法，掌握好腦出血恢復期的治療時間窗范圍，合理使用化瘀、通絡(luò)治療，則可有效改善病灶的微循環(huán)，改善與血液濃、粘、聚趨向相關(guān)的病理機制，促進血腫盡快地吸收。

我們這組養(yǎng)血清腦治療腦出血的臨床研究，盡管符合納入標準的患者收集得還不多，但治療效果已有趨勢，況且在未納入研究的其他腦出血患者恢復期，我們也在用養(yǎng)血清腦顆粒進行常規(guī)的化瘀、通絡(luò)治療，均未發(fā)生再出血。盡管目前人們在臨床上用化瘀、通絡(luò)藥物治療腦出血還多少存在著一些顧慮，因此需要進行大樣本對照研究，以進一步證實，掌握好活血通絡(luò)治療的適應(yīng)證和治療的時間窗，活血化瘀治療腦出血就可能會收到明顯的臨床效果，降低腦出血的致殘率和死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

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