次旦卓嘎， 趙玉華

本文通過(guò)對(duì)西藏最大的地方醫(yī)院——西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近3年來(lái)收治的急性缺血性腦卒中患者病因及治療方法進(jìn)行總結(jié)，探討其特點(diǎn)及不足，以便提高西藏拉薩地區(qū)急性缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)與治療水平。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2009年4月至2012年4月期間共113例急性缺血性腦卒中住院患者的臨床資料。入選的急性缺血性腦卒中病例診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)，即診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)急性起病、局灶的神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)超過(guò)24h;(2)神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)證實(shí)。

1．2 研究方法 對(duì)收集的113例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查內(nèi)容包括:患者年齡、種族、性別、是否伴有高血壓、飲酒、糖尿病、心房纖顫、高原紅細(xì)胞增多癥、吸煙等危險(xiǎn)因素，頭部CT或MRI檢查，治療方法:溶栓;抗血小板聚集;調(diào)脂;降血壓;降血糖;降顱內(nèi)壓;抗凝;神經(jīng)保護(hù)劑;手術(shù);康復(fù)治療方法。

1．3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 113例患者平均年齡:(53．1±10．1)歲;其中男性 87例(77%)，藏族 105例(92．9%)。

2．2 病因 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(65．5%)，心源性腦栓塞(13．3%)，小動(dòng)脈腦卒中(7．1%)，其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中(10．6%)，原因不明的缺血性腦卒中(3．5%)(見(jiàn)圖1)。

2．3 治療方法現(xiàn)狀 溶栓0例(0%)，抗凝0例(0%)，血管內(nèi)介入治療(0%)，康復(fù)治療0例(0%)，去骨板減壓術(shù) 2例(1．7%)降血脂 19例(16．8%)，降血糖 27 例(23．8%)，抗血小板聚集 53例(46．9%)，應(yīng)用脫水劑 85 例(75．2%)、控制血壓95 例(84．0%)，神經(jīng)保護(hù)劑 107 例(94．7%)，具體詳見(jiàn)圖2。

圖1 缺血性卒中病因分型百分比

圖2 急性缺血性腦卒中治療方法的百分比

3 討論

本研究入組的113例急性缺血性腦卒中患者TOAST分型約65．5%為大動(dòng)脈粥樣硬化，明顯高于平原地區(qū)有關(guān)急性缺血性腦卒中患者報(bào)道比例40%［1］，由于高原地區(qū)的地理環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的影響，導(dǎo)致顱內(nèi)血管病變危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等的發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)。小動(dòng)脈病變約 7．1%，低于平原地區(qū)的 31．3%［1］。其原因可能是由于藏族同胞受傳統(tǒng)藏醫(yī)藏藥的影響，對(duì)急性和慢性疾病、重型和輕型病的就醫(yī)觀念不同，他們認(rèn)為西醫(yī)治療急危重病效果好，是“治標(biāo)”，而傳統(tǒng)藏醫(yī)藏藥才是治療慢性疾病的根本希望，是“治本”［2］，因此到醫(yī)院住院的急重癥較多。心源性栓塞約13%，明顯高于平原地區(qū)，這可能與高原地區(qū)的心臟病的發(fā)病率高、對(duì)心源性栓塞的二級(jí)預(yù)防認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)［3］。其他原因(高原紅細(xì)胞增多癥)引發(fā)的缺血性腦卒中(10．6%)，高原紅細(xì)胞增多癥，由低氧環(huán)境誘發(fā)的高原人群的紅細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致全血粘度升高，血液流動(dòng)明顯緩慢，在血流緩慢的情況下更易導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生［4］。原因不明的缺血性腦卒中(3．5%)，與平原地區(qū)的調(diào)查接近［5］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)在西藏拉薩地區(qū)急性缺血性腦卒中患者臨床治療方法中仍然以使用神經(jīng)保護(hù)劑為主，達(dá)97．4%;其次為降血壓為84．0%;降顱壓為75．2%;抗血小板聚集達(dá)46．9%;降血糖達(dá)23．8%;調(diào)脂16．8%;手術(shù)治療1．7%;所有就診患者中無(wú)一接受溶栓、抗凝、血管內(nèi)介入、早期康復(fù)治療。

此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)拉薩地區(qū)急性腦卒中治療方面存在如下問(wèn)題:(1)早期康復(fù)治療不夠，其可能原因?yàn)樵谖鞑氐貐^(qū)，急性缺血性腦卒中多被收住在內(nèi)科綜合病房，由于缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往以藥物治療為主，忽視了對(duì)患者的康復(fù)治療，尤其是早期缺乏康復(fù)治療。(2)急性腦梗死的臨床用藥缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，表現(xiàn)為西藏拉薩地區(qū)在腦梗死治療中用藥較為混亂，一些被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)無(wú)效的藥物仍在使用，一些價(jià)格昂貴而療效尚不確切的藥物甚至也作為常規(guī)用藥，而被證實(shí)確切有效的藥物卻未被接受。(3)脫水及降壓治療均過(guò)度積極。腦梗死后由于機(jī)體通過(guò)反射性升高血壓以保證有效的腦灌注壓，一定程度上的高血壓有利于維持腦血流量和缺血區(qū)血液灌注，如果此時(shí)降血壓過(guò)快或降至為正常范圍，則會(huì)引起腦缺血性損害，不利于患者的預(yù)后，故在腦卒中急性期對(duì)于降血壓不宜太積極［6］。腦梗死發(fā)生后在病灶區(qū)會(huì)出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞毒性及血管源性水腫，但真正能夠引起明顯顱內(nèi)壓升高的卻不多(約為10% ～20%)［7］，并主要見(jiàn)于惡性腦水腫患者，常需行去骨瓣減壓術(shù)減輕顱內(nèi)壓［8，9］，因此對(duì)于部分腦梗死患者可能并不需要給予脫水降顱壓治療。

此次調(diào)查研究表明西藏地區(qū)對(duì)住院腦卒中患者的治療仍停留在傳統(tǒng)觀念治療方法水平上，與現(xiàn)代治療相比遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于平原地區(qū)。西藏拉薩地區(qū)急性腦卒中治療需要進(jìn)一步規(guī)范管理，盡量與國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展同步。當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員亟需接受進(jìn)一步的培訓(xùn)，樹(shù)立循證防治、與時(shí)俱進(jìn)的理念，提高職業(yè)技能，加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)鼗颊哌M(jìn)行腦卒中預(yù)防宣傳工作，防治結(jié)合以減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。并且，由于西藏高原地區(qū)如對(duì)慢性高原紅細(xì)胞增多癥并發(fā)的腦卒中是否完全能采取平原腦血管病的規(guī)范化治療原則和各級(jí)預(yù)防措施有待進(jìn)一步研究。

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