孫艷霞 王 南 李天佐

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科，北京100730;2.Stanford大學醫(yī)學院兒科，Stanford 94305)

頭痛是臨床上最常見的癥狀之一，影響著世界上近三分之一的人口。據資料［1］統(tǒng)計，在美國每年就有近千萬人因為頭痛就醫(yī)。目前藥物治療依然是頭痛治療的主要方法，但是仍有許多患者不能恢復其正常的日常生活，并且藥物治療所帶來的不良反應也進一步限制了其應用范圍。近年來，非藥物治療手段在頭痛治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，并取得了不同程度的效果［2］。針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，治療慢性疼痛已有千年的歷史。1998年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)專家達成共識將針灸作為頭痛的治療方法之一。但由于針灸作用機制不明，很多人認為針灸對慢性頭痛的治療效果多因其安慰劑效應。至今為止一些設計嚴謹的探討針灸對慢性疼痛是否具有其獨特療效的隨機對照研究陸續(xù)發(fā)表，本文的目的就是對所有以“偽”針灸為對照，探討針灸治療慢性疼痛的數據進行薈萃分析，探討針灸對慢性疼痛的治療效果與其尚存的不足之處。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

在以下的數據庫中檢索所有針灸用于治療慢性頭痛的臨床研究：Medline(1966～2011)，CINAHL，The Cochrane Central Register of Controlled Trials，Scopus以及 中國期刊全文數據庫(CNKI)。“acupunc-ture”“acupressure，”“acupoint”“electro-acupuncture”“headache”“tension”“headache”“migraine”等關鍵詞用于外文數據庫檢索。采用“針灸”“針刺”“穴位”“電針”“頭痛”“緊張性頭痛”“偏頭痛”作為關鍵詞檢索所有中文數據庫。同時篩選所有先前的薈萃分析中的參考文獻。由2名作者獨立閱讀所有相關文獻的摘要。所有書信、綜述或者基礎研究的數據不入選本次分析。

1.2 篩選標準

本次分析只入選成人隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)的數據。① 本次分析的入選標準：以“偽”針灸為對照，采用傳統(tǒng)針刺針灸的方法治療慢性疼痛并且報道至少一項頭痛相關監(jiān)測指標的臨床研究，“偽”針灸的定義是在非穴位極表淺的針刺，或是將針貼敷在非穴位處。②排除標準：使用除針刺針灸之外的其他方法者，只比較兩種不同針灸方法者，以及整個研究觀察少于4個星期者。

1.3 質量評估

由2名作者獨立的采用改良的牛津評分標準［3］對所有入選研究進行質量檢驗。對評分存有爭議時，與第3作者協商解決。評分最大值為7，如質量檢驗評分為4或以上時，則定義為高質量的研究。

1.4 數據收集

收集原始文獻中以下4種頭痛相關的數據：頭痛嚴重程度，頭痛發(fā)生頻率，患者好轉率，以及生活質量評估表。患者好轉率是指治療后的頭痛改善程度的整體評估，即頭痛相關指標至少改善33%。當有多種評估表測量生活質量時，只有最常用可靠的SF-36調查表的數據可納入本次薈萃分析。為了便于合并數據，本文只對隨訪早期(隨機分組后8周或接近于此的時間點)與隨訪末期(隨機分組后6個月或接近于此的時間點)的數據進行分析。如需要，通過E-mail與通訊作者聯系獲得進一步的數據。

1.5 數據整理與薈萃分析(Meta-analysis)

連續(xù)數據如頭痛強度與頭痛發(fā)生頻率，以均數(標準差或標準誤)表達者，方可行薈萃分析，連續(xù)數據的薈萃分析以標準平均差(SMD)或加權平均差(WMD)與95%置信區(qū)間(CI)表示，如果置信區(qū)間包含0，則針灸與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義。計數資料采用相對危險度(RR)與95%CI表達，如果置信區(qū)間不包含1，則認為針灸組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義。本次分析采用隨機效應模型。同時計算I2評估數據的不均一性。采用RevMan 4.2軟件進行統(tǒng)計學分析。

同時根據頭痛類型的不同，進一步行區(qū)組薈萃分析。并根據改良的OXFORD的評分，行敏感性薈萃分析(評分大于3者)。

2 結果

共檢索到102篇相關文獻，其中19篇滿足入選標準，其類型特點歸納在表1中。在入選的19個研究中，偏頭痛［4-14］占11例，緊張性頭痛［15-22］占8例。6例研究［7-8，10，14，16，22］采用統(tǒng)一的標準化針灸方案，10例研究使用個體化針灸方法，另外3例［4，9，15］在統(tǒng)一的標準針灸方案的基礎上復合個體化針灸方法。一般平均治療10個療程(6～16個療程)，共8周。

表1 入選研究的相關信息Tab.1 Characteristics of included trials

* MA：manual acupuncture;＊＊EA：electro acupuncture;R：randomization;C：concealment of allocation;D：double-blinding;F：follow-up.

2.1 針灸的療效

在早期隨訪中，共有14例研究［4-6，9-16，19-21］報道了患者好轉率，詳見圖1。分析發(fā)現與“偽”針灸相比，接受針灸治療的患者的好轉率明顯增高(RR=1.19，95%CI：1.08～1.30，I2=0)，區(qū)組分析發(fā)現針灸治療緊張性頭痛，其患者的好轉率同樣明顯升高(RR= 1.26，95%CI：1.10～1.44)。而在治療偏頭痛時，其好轉率無明顯變化。只有2例研究［7，15］報道了晚期隨訪中患者的好轉率，分析顯示針灸組中，患者的好轉率明顯升高(RR=1.22，95%CI：1.04～1.43)，并且數據的均一性好(I2=0)。

分析顯示無論在早期隨訪階段還是晚期隨訪階段，2組患者頭痛嚴重程度相比沒有明顯不同。但區(qū)組分析顯示，緊張性頭痛患者接受針灸治療后，在早期或晚期隨訪階段其頭痛嚴重程度均明顯減低。早期與晚期的頭痛評分WMD分別為－4.37 mm(95% CI：－7.69～－1.06，I2=27.7%)與－3.62 mm(95% CI：－5.43～－1.81，I2=0)。

圖1 早期隨訪患者的好轉率Fig.1 Response rate at early follow-up periodRR：relative risk;CI：confidence interval.

無論早期還是晚期隨訪階段，2組患者頭痛發(fā)生頻率差異無統(tǒng)計學意義，區(qū)組分析同樣發(fā)現緊張性頭痛或是偏頭痛患者接受針灸或是“偽”針灸治療后其頭痛發(fā)生頻率差異無統(tǒng)計學意義，詳見圖2。

4例研究［5，9，15，19］提供適宜的數據進行生活質量指數分析，結果顯示2組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

敏感性研究(只入選OXFORD評分＞3者)并未改變整體結果，但是卻提高了數據的均一性。

2.2 針灸的安全性

共有7例研究［4-5，9-10，15，19，21］報道了針灸相關的不良反應并提供相關數據，但由于數據報道的差異性很大，因而無法行薈萃分析，最常見的合并癥為穿刺部位少量出血、瘀青及局部的麻木感。4例研究［9，15，19，21］報道由于針刺而誘發(fā)頭痛發(fā)作的情況，但是與對照組相比，2組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本次分析發(fā)現針灸對于治療慢性頭痛有效，接受針灸治療的患者好轉率明顯增高。值得注意的是，針灸可以明顯降低緊張性頭痛的嚴重程度，但對偏頭痛的療效欠佳。

圖2 緊張性頭痛病人在早期與晚期隨訪時頭痛的程度Fig.2 Headache intensity of tension-type headache at early follow-up and late follow-up WMD：weighted mean difference;CI：confidence interval.

頭痛包含了復雜的生理或心理因素變化，安慰劑效應是頭痛治療的重要的考慮因素。本次分析采用以“偽”針灸作對照，主要觀察針灸治療是否存在其特定的效應，結果顯示，除了安慰劑效應之外，針灸對于慢性頭痛治療有特定的療效。針灸臨床研究中安慰劑對照的設計是一項挑戰(zhàn)。目前來看，“偽”針灸可以給患者接受針灸治療的假象，并且不產生針灸治療的止痛效果。因而，被認為是比較理想的安慰劑對照。最常見的“偽”針灸就是在非穴位處行表淺針刺的方法，入選的大部分研究采用此法。本次分析顯示雖然針灸治療患者的好轉率明顯高于“偽”針灸組，但是頭痛嚴重程度及發(fā)作頻率，2組并無明顯差別。在非穴位表淺針刺是否會產生與針灸相似的效果呢?生物化學證據［23-24］表明，即使是刺激非穴位，也會引起內啡肽的釋放，從而達到鎮(zhèn)痛效果。正因如此，針灸的效果可能被低估了。另外一種安慰劑對照［6］，或“偽”針灸方法就是貼敷法，將鈍針頭緊貼非穴位處產生類似針刺的感覺，其中一個入選研究采用此方法，發(fā)現針灸組的患者好轉率明顯高于對照組。

頭痛治療的另一個重要的考慮就是治療措施的安全性，藥物治療方法會伴有困倦、共濟失調及潮紅等不良反應［25-26］。針灸如果在有經驗的針灸師操作下則相對安全，不良反應較小，最常見的不良反應包括穴位紅，或者點狀出血，局部不適。

本次研究納入了大樣本，設計良好的臨床研究，入選新近發(fā)表的研究，更注重臨床設計的合理性，其質量評分要優(yōu)于先前的臨床研究，因而本次分析的結果較為可靠。此外，本次分析同時還進行了區(qū)組分析和敏感性分析，除了穩(wěn)健數據，還提供了相關數據探討針灸對何種類型的頭痛更加有效。除此之外，本次分析還首次就生活質量數據進行分析。

不可否認，本次分析尚存在一些局限性，入選試驗設計與結果的不均一性是薈萃分析的不足之處。由于針灸的治療方案，頭痛類型及“偽”針灸的設計方案不同造成了本次分析的不均一性。但是區(qū)組分析與敏感性分析可以降低此不均一性。本研究的另一個不足之處為監(jiān)測指標報道的不均一性，監(jiān)測指標數據千差萬別，只有15項入選研究的數據適宜行薈萃分析。另外，作為評估患者日常生活的生活質量評分，只有4例研究的數據可行薈萃分析，當然與其他的薈萃分析一樣，發(fā)表偏差也是不能忽視的。

本次分析同時指出將來進行此類研究的重點之處：①完善試驗設計。多數的入選研究并未明確的定義監(jiān)測指標與時間，因而未來研究應對試驗監(jiān)測結果嚴格界定。此外，生活質量評分是評估慢性頭痛的重要指標，可采用更加科學的評分標準，如SF-36。②長期的隨訪觀察對于評估頭痛治療的療效非常重要，可以監(jiān)測在治療終止后，頭痛是否會復發(fā)。最后，隨著多模式治療的推廣，探討針灸復合其他方法對慢性頭痛的治療效果可能更具有臨床意義。

總之，與“偽”針灸相比，針灸對于慢性頭痛的治療安全有效，并且需要大樣本的，設計完善的研究對針灸多模式治療頭痛進行進一步的研究。

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