康 南海 涌 蘇慶軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京100020)

多節(jié)段腰椎間盤突出癥是指合并多個(gè)間隙(2個(gè)及以上)的椎間盤突出。此類患者大多有嚴(yán)重復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，給診斷與治療帶來(lái)一定的難度。究竟是哪個(gè)節(jié)段的病變引起的癥狀，針對(duì)何節(jié)段進(jìn)行治療，是臨床醫(yī)生面臨的難題。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科自2002年1月至2010年6月共收治68例多節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，其診斷及治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，男性42例，女性26例，年齡在30～78歲，平均年齡(51±12)歲。有明顯創(chuàng)傷史者22例，慢性腰部勞損者18例，無(wú)明顯誘因的患者28例?；颊卟〕淘?～15年，平均(3±1)年。其中L1/ 2突出合并L2/3：1例;L2/3合并L3/4：1例;L2/3合并L3/4、L4/5：2例;L2/3、L3/4、L4/5合并 L5/S1：2例;L3/4合并L4/5：16例;L3/4合并L4/5、L5/S1：18例;L4/5合并L5/S1：28例。

患者病程中都有明顯的腰腿痛病史，47例均有不同程度的椎旁叩壓痛。單側(cè)小腿外側(cè)、足背和足底皮膚麻木者19例，一側(cè)或雙側(cè)小腿肌肉萎縮者28例，間歇性跛行28例，括約肌功能障礙1例，單足下垂1例。體征：腰椎生理曲度異常31例，椎旁壓痛43例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性16例，直腿抬高試驗(yàn)小于60°的46例，趾背伸力減弱的48例，下肢生理反射減弱的54例，感覺障礙的48例。每例患者均接受過(guò)保守治療但無(wú)效。術(shù)前采用JOA評(píng)分［1］：采用6～17分，平均9.6±2.0分;疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分［2］：0為無(wú)疼痛，10為疼痛最重，VAS評(píng)分在6～10分，平均(8.2±1.0)分。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 X線片檢查

本組患者均攝腰椎正側(cè)位片，提示腰椎均有不同程度退變。表現(xiàn)為病變椎間隙變窄44例，其中多間隙狹窄40例;間隙無(wú)明顯改變4例。本組52例患者同時(shí)攝過(guò)屈過(guò)伸X線側(cè)位片，有32例46個(gè)椎間隙有失穩(wěn)表現(xiàn)。

1.2.2 CT檢查

本組患者均行計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)(computed tomography，CT)檢查。提示雙間隙椎間盤突出46例，三間隙突出20例，四間隙突出2例。其他尚有后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎板增生肥厚等單一或混合型椎管狹窄改變。8例18個(gè)節(jié)段椎管表現(xiàn)為典型“三葉”狀改變。

1.2.3 MRI檢查

41例患者行核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。其中表現(xiàn)為2個(gè)節(jié)段突出29例，3個(gè)節(jié)段突出10例，4個(gè)節(jié)段突出2例。所有突出的椎間盤均有不同程度的退行性病變，MRI表現(xiàn)為T2低信號(hào)。而退行性病變的椎間盤并不都有突出的改變。本組共觀察96個(gè)間隙，其中表現(xiàn)為椎間盤膨出47個(gè)間隙，突出32個(gè)間隙，破裂17個(gè)間隙，28個(gè)椎間隙出現(xiàn)高密度區(qū)(high intensity zone，HIZ)。

1.2.4 脊髓造影檢查

25例行脊髓造影檢查。其中表現(xiàn)為2個(gè)節(jié)段突出15例，3個(gè)節(jié)段突出8例，3個(gè)節(jié)段以上突出2例。

1.2.5 椎間盤造影檢查

對(duì)影像學(xué)檢查與癥狀不符的患者共28人行椎間盤造影，其中雙節(jié)段椎間盤突出19例，三節(jié)段椎間盤突出7例，四節(jié)段椎間盤突出2例。腰椎間盤造影節(jié)段：67個(gè)椎間隙。觀察項(xiàng)目：①推注時(shí)阻力;②注入造影劑量;③推注時(shí)患者的反應(yīng)。椎間盤造影操作均由同一人完成，注射造影劑時(shí)，憑手感測(cè)壓，根據(jù)注入時(shí)阻力分為正常(即壓力高)、壓力略低和壓力減低3個(gè)標(biāo)準(zhǔn);對(duì)于注入造影劑的劑量分為小于1 mL、1～2 mL和大于2 mL 3種情況;同時(shí)觀察在推注造影劑時(shí)是否誘發(fā)出患者原有的癥狀。按照Adams M A［3］于1986年進(jìn)行的歸類：棉球形(cotton ball)、分葉形(lobular)、不規(guī)則形(irregular)、裂隙形(fissured)、破裂形(ruptured)，作為影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。棉球形和分葉形為正常影像;不規(guī)則形、撕裂形和破裂形為影像學(xué)異常表現(xiàn)。

1.3 治療方法

本組患者58例選擇后路手術(shù)，其中開窗或半椎板減壓?jiǎn)渭兯韬苏g(shù)33例68個(gè)椎間隙(雙側(cè)42例，單側(cè)26例)，后路減壓同時(shí)椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合手術(shù)25例54個(gè)椎間隙;10例20個(gè)椎間隙選擇前路人工椎間盤置換手術(shù)。

1.4 綜合評(píng)價(jià)

采用JOA評(píng)分和VAS評(píng)分反映多節(jié)段腰椎間盤突出癥的治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有手術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.0 for windows軟件包進(jìn)行分析。使用非參數(shù)檢驗(yàn)，不依賴于總體分布，即不考慮是否正態(tài)分布的秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

術(shù)前JOA評(píng)分6～17分，平均9.6分，術(shù)后JOA評(píng)分20～29分，平均(24±2.0)分，使用非參數(shù)檢驗(yàn)，不依賴于總體分布，即不考慮是否正態(tài)分布的秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量Z=－7.276，雙側(cè)概率P＜0.01，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前VAS評(píng)分6～10分，平均(8.2±1.0)分，術(shù)后VAS評(píng)分0～3分，平均(1.4±1.0)分，使用非參數(shù)檢驗(yàn)，不依賴于總體分布，即不考慮是否正態(tài)分布的秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量Z=－7.210，雙側(cè)概率P＜0.01，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同手術(shù)方式之間JOA評(píng)分和VAS評(píng)分使用多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1?；颊呔謴?fù)了以前的工作和日常生活，對(duì)手術(shù)治療的滿意度為60%～95%，平均86%。

表1 不同手術(shù)方式之間的評(píng)分結(jié)果Tab.1 The result of different operation

2.2 合并癥

單純髓核摘除術(shù)：復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥3例;腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定融合手術(shù)：供骨區(qū)合并癥2例，手術(shù)1年后自行緩解;植骨融合不良1例，殘留部分臀部疼痛;傷口感染1例，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。人工腰椎間盤置換手術(shù)：切口裂開1例;置換術(shù)后手術(shù)節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自發(fā)性骨化融合1例，但假體位置正常，患者無(wú)主訴。

2.3 典型病例

患者，女，41歲，腰腿痛2年，下肢無(wú)力、麻木10 d，術(shù)前腰椎行正側(cè)位X片(圖1)提示腰椎生理彎曲變直，腰4、5椎間隙變狹窄，而經(jīng)過(guò)腰椎核磁共振檢查(圖2)提示腰3、4椎間盤明顯突出，腰4、5椎間盤突出相對(duì)腰3、4比較輕，手術(shù)治療節(jié)段只限于腰3、4還是腰3、4、腰4、5都包括，僅靠核磁共振無(wú)法明確。腰椎間盤造影時(shí)(圖3)腰3、4和腰4、5兩個(gè)節(jié)段都誘發(fā)出患者原有的典型腰椎痛，并且造影后的CT重建也顯示在腰3、4和腰4、5兩個(gè)節(jié)段，都有明顯的造影劑外漏，故確定手術(shù)節(jié)段需包括腰3、4和腰4、5兩個(gè)椎間隙。手術(shù)后患者恢復(fù)良好(圖4)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片F(xiàn)ig.1 AP view and lateral view of pre-operation X-Ray

3 討論

3.1 多節(jié)段腰椎間盤突出的病理特點(diǎn)

由于多節(jié)段的髓核脫水、彈性下降，局部長(zhǎng)期應(yīng)力較高，破裂的纖維環(huán)發(fā)生變性，反復(fù)損傷與修復(fù)導(dǎo)致突出髓核組織的骨化。其鄰近結(jié)締組織也常表現(xiàn)為一系列繼發(fā)性病理改變，如：椎間隙變窄;椎體邊緣骨質(zhì)增生;神經(jīng)根損害變性;黃韌帶肥厚;關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)增生;椎管狹窄等。椎間盤退變使人體高度降低、小關(guān)節(jié)退變后使關(guān)節(jié)囊和韌帶發(fā)生松弛，更加劇了關(guān)節(jié)突產(chǎn)生異?；顒?dòng)，更加劇骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄。慢性勞損、肌肉萎縮進(jìn)一步促使腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性下降。

3.2 影像學(xué)在診斷多節(jié)段腰椎間盤突出癥的作用

影像學(xué)檢查是診斷和治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的必要手段。對(duì)于多節(jié)段腰椎間盤突出的病人，X線片可以顯示脊柱的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是否存在有退行性變、程度如何，是否有病理性破壞，范圍有多大等等，對(duì)于患者的篩選、腰腿痛的鑒別診斷等方面具有重要作用。CT掃描是診斷腰椎間盤疾病理想的手段，便于醫(yī)生對(duì)椎間盤突出病理類型鑒別和定位，不僅可以直接顯示突出物，而且還可以顯示黃韌帶肥厚、椎體后骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)退變，尤其是在顯示椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄方面具有優(yōu)勢(shì)。腰椎管造影檢查能夠廣泛地顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的神經(jīng)根和根袖，在攝片時(shí)能清晰地顯示神經(jīng)根的狀況，這是CT掃描所無(wú)可比擬的。通過(guò)腰椎管造影可以鑒別病變是由于粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾神經(jīng)或椎管內(nèi)腫瘤、還是由于腰椎退變后神經(jīng)根受到壓迫所導(dǎo)致。椎管造影后的CT掃描對(duì)于腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄的診斷優(yōu)于其他各種檢查方法，對(duì)于制訂腰椎間盤突出癥患者的治療方案也有十分重大的意義。MRI是一種無(wú)傷害性的多平面成像檢查方法，對(duì)于診斷多節(jié)斷腰椎間盤突出癥的最大特點(diǎn)是較直觀地了解各椎間盤的退變程度、突出或膨出的椎間盤對(duì)硬膜囊或神經(jīng)的擠壓范圍，診斷的準(zhǔn)確率要高于CT檢查。椎間盤造影曾被認(rèn)為操作復(fù)雜、可能有合并癥的侵入性檢查手段，一度受到限制，但在多節(jié)段椎間盤突出的患者，尤其是患者癥狀與其他影像學(xué)表現(xiàn)不符時(shí)，作為一種必要的補(bǔ)充檢查發(fā)揮了重要的作用［4-5］。Lee S H［6］對(duì)椎間盤造影的研究表明，下腰痛癥狀的再現(xiàn)與椎間盤纖維環(huán)撕裂的程度有關(guān)。

3.3 多節(jié)段腰椎間盤突出癥治療節(jié)段的確定

雖然存在多平面的椎間盤突出，但多節(jié)段突出者并非每個(gè)突出的椎間盤都會(huì)引起疼痛癥狀。近年來(lái)，隨著對(duì)退行性椎間盤疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，同時(shí)基于CT、MRI的一些局限性，人們開始關(guān)注椎間盤造影檢查在椎間盤疾病的診斷、鑒別診斷、了解病變程度和選擇治療方法等方面的獨(dú)特價(jià)值［7］。有學(xué)者［8］認(rèn)為，根據(jù)椎間盤造影結(jié)果，多數(shù)多節(jié)段椎間盤突出病變中，臨床癥狀是由某一個(gè)突出的椎間盤產(chǎn)生的，并非每個(gè)退變的椎間盤均誘發(fā)臨床癥狀。最近的研究［9］表明，椎間盤造影是一種很好的檢查椎間盤疾病的手段，它可以幫助醫(yī)師避免對(duì)非器質(zhì)性病變的椎間盤實(shí)施手術(shù)。另外，在脊髓造影的同時(shí)拍攝過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位片，根據(jù)椎管內(nèi)造影劑動(dòng)態(tài)的充盈缺損情況，可以發(fā)現(xiàn)在靜息時(shí)做CT和MRI無(wú)法發(fā)現(xiàn)的椎間盤形態(tài)變化，并且對(duì)診斷節(jié)段性椎間失穩(wěn)具有重要意義。

3.4 多節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是對(duì)受壓的馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根組織進(jìn)行充分、有效地減壓。單純開窗或半椎板減壓髓核摘除手術(shù)是治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥經(jīng)典而有效的治療方法，尤其是有限潛行減壓手術(shù)，對(duì)側(cè)隱窩徹底減壓同時(shí)最大限度的保持脊柱的中后柱結(jié)構(gòu)。對(duì)于中央型椎間盤突出可采用雙側(cè)開窗潛行減壓，而對(duì)于以一側(cè)肢體為主要癥狀的病人單側(cè)減壓就可以緩解癥狀。本組多數(shù)患者(33例)采用開窗或半椎板減壓?jiǎn)渭兯韬苏中g(shù)，7例中央型突出采用雙側(cè)開窗;而對(duì)于26例旁側(cè)突出的病人采用單側(cè)減壓手術(shù)，其中對(duì)5例旁側(cè)突出并有髓核組織脫出到椎體后緣的病人和2例側(cè)隱窩極為狹窄的病人采用半椎板減壓手術(shù)。目前尚無(wú)確鑿的臨床證據(jù)支持在切除突出椎間盤同時(shí)常規(guī)行腰椎融合手術(shù)的必要性［10］。但對(duì)于巨大椎間盤突出或合并有椎間失穩(wěn)的椎間盤突出，在減壓同時(shí)應(yīng)該考慮重建腰椎的穩(wěn)定性［11］。本組35例患者為巨大椎間盤突出或椎間盤突出合并椎間失穩(wěn)，其中25例54個(gè)椎間隙采用腰椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。另外，對(duì)于年輕巨大椎間盤突出或椎間盤突出合并椎間失穩(wěn)的多節(jié)段椎間盤突出患者，經(jīng)椎間盤造影確定癥狀集中在一至兩個(gè)椎間隙者，為了在治療的同時(shí)保持腰椎活動(dòng)度，對(duì)本組10例患者20個(gè)椎間隙選擇人工腰椎間盤置換手術(shù)，對(duì)于恢復(fù)腰椎生理序列和椎間隙高度，可取得滿意的療效。

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