馮 偉 楊金奎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的微血管合并癥之一。DR的發(fā)病機(jī)制目前主要集中在氧化應(yīng)激等方面，而研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽紅素(bilirubin)是一種天然的內(nèi)源性抗氧化劑，能對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)［1］。本研究旨在觀察DR患者體內(nèi)膽紅素水平有無差異，是否為糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)性因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年3月至2011年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科門診或住院治療的患者。471例入選者均為以1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)確定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者，其中，無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy，NDR)患者253人，病史≥10年。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者218人，無病史要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病急性合并癥、感染等應(yīng)激情況的;同時(shí)患有糖尿病以外原因的慢性腎臟病，痛風(fēng)，肝臟疾病;肝功能明顯異常者〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)≥80 U/L及(或)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)≥80 U/L〕;存在甲亢、慢性胰腺炎、胰腺癌、垂體瘤、Cushing’s綜合征等影響血糖的疾病病史;服用影響血糖的藥物者(不包括降糖藥)，如糖皮質(zhì)激素等;伴有惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、貧血等。

1.2 研究方法

1)體格檢查：入選符合條件的患者測量身高，體質(zhì)量，腰圍，臀圍，測平臥位右上肢血壓;計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI，Kg/m2)，腰臀比(waist to hip ratio，WHR)。

2)標(biāo)本采集：受試者22：00點(diǎn)后禁食，于次晨6：00～7：00點(diǎn)空腹取血，3 h內(nèi)分離血清。采用自動(dòng)生化分析儀，以酶法測定血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)，按總膽紅素減直接膽紅素計(jì)算。同時(shí)，當(dāng)日測定白蛋白(albumin，ALB)、尿酸(uric acid，UA)、肝功能等生化指標(biāo)。用高壓液相法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。

3)眼底檢查 單視野免散瞳眼底照相，雙側(cè)各7個(gè)視野;專業(yè)眼底醫(yī)師直接檢眼鏡檢查眼底。醫(yī)師檢查與眼底像結(jié)果一致者入選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、非正態(tài)分布資料用中位數(shù)(M)±四分位間距表示。符合正態(tài)分布的資料，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布)，不能轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NDR組與PDR組一般情況比較

NDR與PDR兩組的糖尿病病程、BMI、WHR、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、尿酸、白蛋白、ALT等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;NDR組中的患者年齡較PDR組大;NDR組中的收縮壓、HbA1c較PDR組中要低。2組中總膽紅素及間接膽紅素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但NDR組中直接膽紅素較PDR組高，詳見表1。

表1 NDR和PDR基本資料比較Tab.1 Comparison of basic information between patients with NDR and PDR

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

校正性別因素后將有意義的參數(shù)帶入回歸方程，其中年齡及直接膽紅素是糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)性因素，而收縮壓、HbA1c是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors for diabetic retinopathy

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見且最嚴(yán)重的微血管合并癥之一。高血糖是目前公認(rèn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，長期的高血糖可以造成體內(nèi)氧化應(yīng)激與抗氧化的失衡，從而造成局部缺血缺氧。目前關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，氧化應(yīng)激的機(jī)制仍為目前的研究熱點(diǎn)之一。

有研究［2］報(bào)道，輕度的高膽紅素血癥可能給健康帶來積極影響。膽紅素的生成是受血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)的限制。血紅素加氧酶(HO)有3種異構(gòu)體，HO-1，HO-2，HO-3。其中HO-1受多種因素誘導(dǎo)，在細(xì)胞抗氧化機(jī)制中起到重要的作用，研究［3］證實(shí)，HO-1發(fā)揮保護(hù)作用的機(jī)制與膽紅素的抗氧化功能有關(guān)。近幾年來關(guān)于膽紅素在大血管方面的研究［4］頗多，關(guān)于膽紅素與大血管方面的報(bào)道均提示了膽紅素對心血管疾病的抗氧化保護(hù)作用。目前膽紅素對DR的保護(hù)性作用尚有不同的結(jié)論。

本研究中選取了長病程(≥10年)2型糖尿病而無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)而無病程要求限制的患者，在本研究的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中，年齡、直接膽紅素、收縮壓、糖化血紅蛋白在兩組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而病程、BMI、WHR、血紅蛋白、尿酸、白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通常認(rèn)為病程是DR的危險(xiǎn)因素，但在此次研究中，NDR的患者病程要求達(dá)到10年，而PDR患者不要求病程限制，在這種不匹配條件下，兩組之間病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)在本研究中，PDR患者較NDR患者年輕，因?yàn)閮山M患者的病程不匹配，NDR組病程≥10年，可能有選擇偏倚的存在;但是本研究中通過這種極端的病例對比，可能提示了DR在不依賴糖尿病病程方面的發(fā)病機(jī)制，近幾年來關(guān)于視網(wǎng)膜病變基因易感性方面的研究較熱，其中Looker H C等［5］采用全基因組掃描發(fā)現(xiàn)染色體1的某個(gè)部位與DR的易感性有關(guān)。

HbA1c是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，長期的高血糖水平導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮受損、氧化應(yīng)激，造成局部微循環(huán)障礙。早在1933年糖尿病控制與合并癥研究(DCCT)和1998年英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中指出，強(qiáng)化治療使血糖控制接近正常可以減少糖尿病微血管病變的發(fā)生，證實(shí)控制血糖的重要性。在此次研究中亦證實(shí)血糖控制差是DR的危險(xiǎn)因素。

本研究中排除貧血影響，總膽紅素，間接膽紅素均無差別，僅直接膽紅素有意義(P＜0.05)，回歸方程中提示直接膽紅素OR值為0.831。既往有研究［4］報(bào)道稱，非結(jié)合膽紅素有很強(qiáng)的抗氧化活性。兩組間ALT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除兩組中因肝功能異常造成的膽紅素差異。直接膽紅素有差別，而血紅蛋白、血清白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素?zé)o差別，考慮可能是因?yàn)槟懠t素在代謝過程中存在差別。

由于男女性別在血紅蛋白上的差異，而膽紅素又大多數(shù)來自于血紅蛋白，需要注意是否有性別差異造成膽紅素有差異的誤差。本研究中我們進(jìn)行性別分組，發(fā)現(xiàn)男性患者NDR與PDR的直接膽紅素是有差異的(數(shù)據(jù)未列出)，而女性患者中兩組膽紅素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Diousse L等［4］發(fā)現(xiàn)男性高膽紅素血癥與心血管疾病等的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)相一致，考慮可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，尤其是絕經(jīng)前女性體內(nèi)抗氧化能力較強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在長病程N(yùn)DR與PDR兩種極端病例的比較中，直接膽紅素是糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)性因素，可能與膽紅素抗氧化活性有關(guān)，膽紅素不僅能夠保護(hù)脂質(zhì)和脂蛋白免受氧化，還具有細(xì)胞保護(hù)作用。本研究不足之處：膽紅素異常畢竟是肝臟疾病的一種標(biāo)志物，研究僅在生理水平上進(jìn)行了分析比較，未在超出生理水平上進(jìn)行觀察;同時(shí)影響膽紅素水平的因素諸多;另外，此次研究僅為橫斷面回顧性研究，還需要更大樣本量及隊(duì)列研究進(jìn)行深入探討。

［1］ Stocher R，Glazer A N，Ames B N.Antioxidant activity of albumin-bound bilirubin［J］.Proc Natl Acad Sci USA，1987，84(16)：5918-5922.

［2］ Fevery J.Bilirubin in clinical practice：a review［J］.Liver Int，2008，28(5)：592-605.

［3］ Kawamura K，Ishikawa K，Wada Y，et al.Bilirubin from heme oxygenase-1 attenuates vascular endothelial activation and dysfunction［J］.Arterioscler Thromb Vase Biol，2005，25(1)：155-160.

［4］ Diousse L，Levy D，Adrienne L，et a..Total serum bilirubin and risk of cardiovascular disease in the Framingham offspring study［J］.Am J Cardiol，2001，87(10)：1196-1200.

［5］ Looker H C，Nelson R G，Chew E，et al.Genome-wide linkage analyses to identify loci for diabetic retinopathy［J］.Diabetes，2007，56(4)：1160-1166.