孔北華山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

標(biāo)準(zhǔn)起草背景

子宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居女性惡性腫瘤第二位，在我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤中，發(fā)病率位居第一位。全球每年大約有50萬(wàn)左右子宮頸癌新發(fā)病例，80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其中我國(guó)占1/4左右。在過去的二十年中，發(fā)達(dá)國(guó)家子宮頸癌發(fā)病率和死亡率大約下降了75%。但在我國(guó)子宮頸癌的發(fā)病率居高不下且有年輕化趨勢(shì)，這既與人們的生活方式變化有關(guān)，亦與在我國(guó)廣大地區(qū)仍然缺乏基本的篩檢制度或不規(guī)范篩檢有關(guān)。

子宮頸癌是目前惟一的一個(gè)主要病因已被鎖定的人類惡性腫瘤，即由高危型人類乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持續(xù)感染所致。子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的病理過程，其癌前病變是子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），一般要經(jīng)過5～10年逐步發(fā)展才能成為浸潤(rùn)性子宮頸癌。因此，子宮頸癌是一種可以做到預(yù)防和早診早治的疾病，是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的惟一在全球范圍內(nèi)進(jìn)行篩查的惡性腫瘤。開展子宮頸癌篩查和實(shí)施“三階梯”診斷策略可望實(shí)現(xiàn)子宮頸癌的癌前和早期診斷，有效地降低子宮頸癌發(fā)病率和死亡率，通過子宮頸癌規(guī)范化治療可進(jìn)一步提高患者長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量。在我國(guó)雖然已有學(xué)會(huì)制定的子宮頸癌診治規(guī)范，但由于僅屬推薦性，且存有一些爭(zhēng)議，長(zhǎng)期以來在臨床實(shí)踐中并未得到有效的遵照?qǐng)?zhí)行，為此制定具有一定強(qiáng)制性和權(quán)威性的子宮頸癌診療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有著十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

標(biāo)準(zhǔn)起草過程

在此背景下，2007年衛(wèi)生部政策法規(guī)司和衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)決定制定子宮頸癌診療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院與北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院的婦科腫瘤專家組成項(xiàng)目組承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)。

首先項(xiàng)目組成員參加了由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)組織召開的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定工作培訓(xùn)班（北京），通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，充分理解了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編寫工作的重要意義和標(biāo)準(zhǔn)編制的要求及方法。項(xiàng)目組復(fù)習(xí)了大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，研究分析了國(guó)內(nèi)外相關(guān)診療指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和各地臨床經(jīng)驗(yàn)，匯總形成了《子宮頸癌診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》初稿。

2007年11月30日標(biāo)委會(huì)在濟(jì)南市組織召開了標(biāo)準(zhǔn)會(huì)審會(huì)議，來自全國(guó)各地的14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院）的20位婦科腫瘤專家參加了會(huì)議。會(huì)上標(biāo)準(zhǔn)主要起草人介紹了標(biāo)準(zhǔn)制定的有關(guān)情況，專家們對(duì)有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行了熱烈討論。根據(jù)討論，項(xiàng)目組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)行了相應(yīng)修改，形成《子宮頸癌診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》（送審稿），提交衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處，申請(qǐng)更大范圍的全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家的函審。

2008年6月衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處，向全國(guó)30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的婦產(chǎn)科專家發(fā)出了函審?fù)ㄖ?，收?0份，根據(jù)專家所提意見進(jìn)行了再次修改呈報(bào)。

2010年9月按照衛(wèi)生部的最新指示，遵循將2007年醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃項(xiàng)目中涉及單病種診斷治療的標(biāo)準(zhǔn)修改調(diào)整為單病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并先行發(fā)布診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，起草專家組將原《子宮頸癌診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》修改為《子宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》，上報(bào)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行函審，最后通過會(huì)審答辯修改定稿。

最終《子宮頸癌診斷》標(biāo)準(zhǔn)（WS 334-2011）（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)）經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)發(fā)布，2011年7月網(wǎng)上公示，并于2012年1月正式實(shí)施。

標(biāo)準(zhǔn)起草原則

本標(biāo)準(zhǔn)遵循科學(xué)、規(guī)范、循證、實(shí)用的原則，制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)均為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的指南或規(guī)范，以及其他具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)證據(jù)并形成專家共識(shí)的文獻(xiàn)資料。充分考慮我國(guó)幅員遼闊、地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源差異較大的特點(diǎn)和實(shí)施推廣的難度，著眼我國(guó)各地醫(yī)療現(xiàn)狀和實(shí)際，適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床技術(shù)要求和醫(yī)療條件，分別使用強(qiáng)制性條款和推薦性條款。旨在通過實(shí)施本標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到規(guī)范診斷程序、明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，利于規(guī)范化治療的目的。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的探討

本標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)依據(jù)均為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的已取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資料。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查不管采用何種方法，均應(yīng)用TBS（The Bethesda System）報(bào)告系統(tǒng)，它反映了當(dāng)代對(duì)子宮頸癌及其癌前病變的最新認(rèn)識(shí)。標(biāo)準(zhǔn)中提出了統(tǒng)一的診斷術(shù)語(yǔ)，對(duì)“子宮頸癌”、“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”、“人類乳頭瘤病毒”有了明確的定義規(guī)范，利于細(xì)胞學(xué)與臨床的溝通，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)巴氏分級(jí)的不足。根據(jù)性生活與子宮頸癌發(fā)病的相關(guān)性，子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的時(shí)間取消了以是否結(jié)婚為確定依據(jù)，改為以性生活開始后的時(shí)間確定，規(guī)定“對(duì)有性生活3年以上的女性應(yīng)行子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查……”。子宮頸癌組織學(xué)分類采用國(guó)內(nèi)外廣泛沿用的WHO 2003年分類標(biāo)準(zhǔn)（見附錄A）。子宮頸癌分期采用最新修訂的2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期（見附錄B），有利于臨床資料和不同治療方法的效果比較。對(duì)于目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、尚未公認(rèn)的檢查手段和診斷方法未列入此標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)會(huì)審意見，本標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，故刪去“子宮頸癌人群篩查”部分，保留“醫(yī)院機(jī)會(huì)性篩查內(nèi)容”，規(guī)定了早期診斷檢查程序。對(duì)“子宮頸癌癌前病變CIN”是否應(yīng)該寫入，專家意見有分歧，根據(jù)多數(shù)專家意見，考慮到在診斷中CIN必須與子宮頸浸潤(rùn)癌相區(qū)別，故予以保留，但不作為重點(diǎn)。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況和避孕是否應(yīng)該列入子宮頸癌高危因素的問題，考慮到前者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，僅將后者列入，表述為“高危因素包括多個(gè)性伴侶、性傳播性疾病史、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥物或患有免疫抑制性疾病史、長(zhǎng)期吸煙史、長(zhǎng)期口服避孕藥史和多年未行子宮頸癌篩查史等”。針對(duì)HPV檢測(cè)不應(yīng)規(guī)定具體檢測(cè)方法的意見，刪除了美國(guó)FDA唯一通過的HC2檢測(cè)方法。針對(duì)子宮頸活檢的方法，會(huì)審提出應(yīng)允許多種方法，預(yù)以采納，表述為“除肉眼可見的明顯病灶可以直接取材外，其余可疑病變均應(yīng)在陰道鏡指導(dǎo)下取材。無(wú)條件時(shí)可采用肉眼醋酸白試驗(yàn)（VIA）或肉眼盧格氏碘試驗(yàn)（VILI）染色幫助取材。陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，依細(xì)胞學(xué)結(jié)果可在子宮頸鱗柱交界區(qū)多點(diǎn)取材。所取活組織應(yīng)有一定深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)組織”。

針對(duì)不應(yīng)對(duì)環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)（CKC）采用雙重適用標(biāo)準(zhǔn)的意見，討論認(rèn)為只要達(dá)到錐切的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，LEEP和CKC均可適用于各種錐切指征，表述為“對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果多次異?；蚣?xì)胞學(xué)結(jié)果高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），但陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性或子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）陰性、活檢組織病理學(xué)CIN2、CIN3、可疑微小浸潤(rùn)癌、原位腺癌、ECC可疑者均應(yīng)行診斷性錐切術(shù)，可采用LEEP錐切或CKC”。針對(duì)子宮頸癌婦科檢查臨床分期應(yīng)規(guī)定至少由2名醫(yī)師進(jìn)行的意見，考慮這只是過去我國(guó)一些單位臨床上的習(xí)慣做法，既無(wú)相應(yīng)國(guó)際規(guī)定，又在臨床實(shí)踐中具有不確定性，未予采納，表述為“臨床分期應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)臨床評(píng)估確定”。對(duì)應(yīng)納入前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查作為術(shù)前評(píng)估內(nèi)容的意見，考慮到目前該檢查方法不成熟且有爭(zhēng)議，子宮頸癌臨床分期并不包括淋巴結(jié)的原因，未予采納。針對(duì)不應(yīng)排除CT、MRI在子宮頸癌診斷中的用途的意見，考慮到子宮頸癌的臨床分期的檢查要求，表述為“臨床分期依據(jù)婦科檢查和全身檢查、陰道鏡檢查、活組織檢查、ECC、子宮頸錐切、宮腔鏡檢查、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、靜脈腎盂造影以及肺部和骨骼的X線檢查的結(jié)果。腹腔鏡檢查、超聲檢查、CT、MRI、PET檢查雖對(duì)制定治療計(jì)劃有益，但不列入臨床分期依據(jù)”。

與國(guó)內(nèi)外有關(guān)法律、法規(guī)和其他標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系

本標(biāo)準(zhǔn)的制定參考了衛(wèi)生部疾病控制司和中國(guó)癌癥研究基金會(huì)《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》（2004～2010）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)《婦科常見腫瘤診治指南》第三版（人民衛(wèi)生出版社，2010年）。參考了美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)《腫瘤臨床實(shí)踐指南（2010）—子宮頸癌》、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和國(guó)際婦科癌癥協(xié)會(huì)（IGCS）《婦科腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南》（第三版，2006）、世界衛(wèi)生組織（WHO）《宮頸癌綜合控制基本實(shí)踐指南》（2006）。

對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的建議

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)建立了多種子宮頸癌診斷治療指南，是對(duì)子宮頸癌診斷治療規(guī)范的推薦，在發(fā)達(dá)國(guó)家臨床執(zhí)行情況良好，但在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中診療指南對(duì)臨床醫(yī)生的約束力不夠，特別是基層醫(yī)生，診療行為隨意，造成漏診誤診，以至誤治。為此制定《子宮頸癌診斷》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施強(qiáng)制性執(zhí)行有其必要性，符合國(guó)情。

診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和循證積累，將不斷變化，建議三至五年修正完善一次。由于本項(xiàng)工作為新生事物，應(yīng)考慮其實(shí)施的艱巨性和困難性，建議以衛(wèi)生部名義發(fā)布文件，并通過巡講形式推廣實(shí)施。

孔北華簡(jiǎn)介：

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長(zhǎng)兼婦產(chǎn)科主任、教授、博士生導(dǎo)師、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)兼婦產(chǎn)科學(xué)系主任。山東省泰山學(xué)者特聘專家、山東省名師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床醫(yī)學(xué)試題委員會(huì)副主任委員兼婦產(chǎn)科學(xué)組長(zhǎng)，中華婦產(chǎn)科雜志副總編、現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志主編，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)專家、國(guó)務(wù)院政府特貼專家，十一屆全國(guó)人大代表。