蓋玉生 喬衛(wèi)衛(wèi) 左魯寧 楊 芳 李 強(qiáng) (煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264000)

法舒地爾預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的臨床研究

蓋玉生 喬衛(wèi)衛(wèi) 左魯寧 楊 芳 李 強(qiáng) (煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264000)

冠脈介入;橈動(dòng)脈痙攣;Rho激酶抑制劑;法舒地爾

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)優(yōu)點(diǎn)是血管并發(fā)癥少、可以早期活動(dòng)，但橈動(dòng)脈痙攣是治療過程中常見的并發(fā)癥。橈動(dòng)脈痙攣多可自行緩解或經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注硝酸甘油、維拉帕米等藥物后好轉(zhuǎn)，一般不引起嚴(yán)重臨床后果，少數(shù)情況下可發(fā)生頑固性橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)失敗。法舒地爾為蛋白酶抑制劑，主要抑制Rho激酶，同時(shí)可抑制蛋白激酶C(PKC)和肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK)，具有松弛血管平滑肌的作用，已廣泛應(yīng)用于防治蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣。但法舒地爾是否可以用于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)導(dǎo)致的橈動(dòng)脈痙攣未見報(bào)道。本研究對(duì)擬行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者預(yù)先給予法舒地爾治療，分析其防治橈動(dòng)脈痙攣的可行性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 術(shù)前行Allen試驗(yàn)排除橈、尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良患者。排除無名動(dòng)脈和(或)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重疾患、雷諾綜合征、糖尿病及近5年內(nèi)吸煙的患者。選擇2009年1月至2011年12月在煙臺(tái)山醫(yī)院接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入診治的100例男性病人，年齡45～75歲，平均(60.1±5.4)歲，隨機(jī)分為法舒地爾組(50例)及對(duì)照組(50例)。

1.2 研究方法 法舒地爾組患者術(shù)前10 min開始靜滴鹽酸法舒地爾(天津紅日藥業(yè)有限公司)30 mg，30 min滴完;對(duì)照組靜滴生理鹽水。以改良的Seldinger法行右橈動(dòng)脈穿刺，選用Cordis公司的橈動(dòng)脈穿刺套件，置入6 F動(dòng)脈鞘管。常規(guī)于鞘管內(nèi)彈丸式注入普通肝素3 000 U。選用5 FTIG(TERUMO公司)共用型造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影。造影結(jié)束，根據(jù)病情行PCI術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 袖帶法檢測(cè)靜滴法舒地爾或生理鹽水前后(給藥30 min后)患者收縮壓及舒張壓，計(jì)算平均動(dòng)脈血壓(平均壓=舒張壓+1/3脈壓)。觀察橈動(dòng)脈穿刺開始至冠脈造影結(jié)束所用時(shí)間及操作過程中橈動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)情況。橈動(dòng)脈痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)局部1%利多卡因麻醉后穿刺前可以觸及橈動(dòng)脈波動(dòng)，穿刺過程中不能觸及橈動(dòng)脈波動(dòng)，而上游動(dòng)脈仍可觸及波動(dòng)。(2)送入鞘管過程中或在導(dǎo)管操作過程中患者出現(xiàn)前臂部疼痛、超滑導(dǎo)絲推送困難、導(dǎo)管推送及轉(zhuǎn)動(dòng)困難、導(dǎo)管不能拔除，造影排除血管畸形而證實(shí)橈動(dòng)脈痙攣者。

2 結(jié)果

法舒地爾組靜滴法舒地爾前后平均血壓無明顯改變(P＞0.05)。與對(duì)照組〔(16.3±5.7)min〕比較，法舒地爾組穿刺開始至造影結(jié)束所用時(shí)間〔(11.4±3.6)min〕明顯縮短(P＜0.05)。對(duì)照組21例(21/50例)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，其中3例患者鞘管內(nèi)推注硝酸甘油200μg后仍未緩解，改用經(jīng)股動(dòng)脈途徑完成手術(shù);其余橈動(dòng)脈痙攣患者經(jīng)硝酸甘油治療后勉強(qiáng)經(jīng)橈動(dòng)脈完成造影術(shù)。法舒地爾組1例(1/50例)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，并且此患者3 min后自行緩解，順利完成手術(shù)，兩組橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率比較顯著顯著(P＜0.01)。

3 討論

橈動(dòng)脈為肌型動(dòng)脈，其中層平滑肌細(xì)胞厚約500μm，且呈向心性排列，血管口徑較細(xì)，主要由腎上腺素能神經(jīng)支配，α腎上腺素能受體居多，對(duì)血液循環(huán)中兒茶酚胺水平敏感，緊張、焦慮、疼痛、反復(fù)穿刺以及更換導(dǎo)管操作粗暴等刺激會(huì)誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣。橈動(dòng)脈痙攣通常不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但常導(dǎo)致患者不適，增加手術(shù)操作時(shí)間，嚴(yán)重者使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)不能順利經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行。橈動(dòng)脈痙攣是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)常見的并發(fā)癥。本研究對(duì)照組橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較高，可能與觀察指標(biāo)敏感、穿刺技術(shù)熟練程度、穿刺器械選擇及導(dǎo)管操作水平有關(guān)。在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中，由于擔(dān)心應(yīng)用抗痙攣藥物發(fā)生血壓下降等不利反應(yīng)，多數(shù)介入醫(yī)生不支持給予藥物預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，只是在發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣后給予硝酸甘油或維拉帕米治療，但這兩種藥物皆可發(fā)生低血壓副作用，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注量降低，臨床應(yīng)用受限。此外，橈動(dòng)脈痙攣后給藥，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，對(duì)某些病情復(fù)雜患者尤為不利。

鹽酸法舒地爾，化學(xué)名六氫-1-(5-磺?；愢?-1(H)-1，4-二氮雜卓鹽酸鹽，是一種新型擴(kuò)血管藥物，不同于傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥如鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物，法舒地爾為Rho激酶抑制劑，通過抑制血管平滑肌肌球蛋白結(jié)合亞單位(MBS)及肌球蛋白輕鏈(MLC)磷酸化而發(fā)揮抗平滑肌痙攣、松弛血管平滑肌作用，對(duì)循環(huán)血壓影響較小。此外，法舒地爾的代謝活性產(chǎn)物羥基法舒地爾也可以抑制Rho激酶，發(fā)揮抗血管平滑肌痙攣?zhàn)饔谩７ㄊ娴貭栆褟V泛應(yīng)用于防治蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣。Kun〔1〕等研究了橈動(dòng)脈及內(nèi)乳動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞RhoA/Rho激酶mRNA及蛋白表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞RhoA/Rho激酶mRNA及蛋白表達(dá)較內(nèi)乳動(dòng)脈高，提示橈動(dòng)脈痙攣可能對(duì)法舒地爾敏感。王駿等〔2〕報(bào)道應(yīng)用鹽酸法舒地爾導(dǎo)管內(nèi)推注治療頑固性橈動(dòng)脈痙攣效果顯著。本實(shí)驗(yàn)首次采用術(shù)前靜脈滴注法舒地爾的方法進(jìn)行預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)法舒地爾組橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，并且應(yīng)用法舒地爾前后患者血壓穩(wěn)定，這可以避免冠狀動(dòng)脈低灌注而加重心肌缺血。同時(shí)法舒地爾組穿刺開始至造影結(jié)束時(shí)間明顯低于對(duì)照組。法舒地爾應(yīng)用前后血壓未見明顯改變與法舒地爾作用機(jī)制有關(guān)，法舒地爾抑制Rho激酶，可以解除血管平滑肌的痙攣，而不影響其正常舒縮，因而較少影響循環(huán)血壓。而對(duì)照組行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)時(shí)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣例數(shù)較多，增加了穿刺所用時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入術(shù)前靜脈滴注鹽酸舒地爾可以預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，減少患者疼痛，利于導(dǎo)管操作，進(jìn)而縮短冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間，且對(duì)患者血壓及冠狀動(dòng)脈灌注無不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Kun X，Lefeng W，Rongjing D，et al.RhoA/ROK pathway related to the mechanism of higher susceptibility to spasm in RA than in IMA〔J〕.J Card Surg，2009;24(6):766-71.

2 王 駿，孫育民，周 赟，等.注射鹽酸法舒地爾解除頑固性橈動(dòng)脈痙攣〔J〕.臨床心血管病雜志，2009;25(10):795-6.

R45

A

1005-9202(2012)12-2583-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.062

蓋玉生(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入診療方面的研究。

〔2011-12-12收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 徐 杰)