簡崇東 黃建敏 蒙蘭青 唐雄林 李雪斌 黃瑞雅

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，廣西 百色 533000)

缺血性腦卒中30% ～70%與顱內動脈狹窄有關〔1〕。顱內大動脈狹窄是中國人缺血性腦卒中的首要因素〔2〕。顱內動脈支架成形術可改善顱內大動脈狹窄患者的臨床癥狀，但由于顱內血管較顱外血管路徑迂曲、復雜，支架不易通過，且存在支架內急性血栓形成、穿支腦卒中和顱內出血等手術風險〔3〕，其療效和安全性仍有爭議。本文擬回顧分析采用顱內動脈狹窄支架成形術治療顱內動脈狹窄的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月至2011年12月顱內動脈狹窄患者39例，男26例，女13例;年齡38～78〔平均(61±12)〕歲。高血壓23例，2型糖尿病8例，冠心病5例。入院表現(xiàn)單側肢體無力、麻木、失語、單眼黑矇及發(fā)作性眩暈。入組標準〔4〕:①癥狀性顱內動脈狹窄，責任動脈狹窄率≥70%;②經(jīng)抗血小板及軟化斑塊等積極的藥物治療＞3個月效果不佳;③狹窄段血管正常管徑≥2 mm;④具有高血壓、糖尿病等腦動脈粥樣硬化的危險因素;⑤近期無出血性病史，近期無需要開刀手術的疾病。排除標準:①顱內出血、動脈瘤;②其他原因的動脈狹窄(如血管夾層、肌纖維發(fā)育不良等);③血管路徑迂曲，支架植入困難;④其他嚴重的全身疾病。

1.2 影像學檢查 病例術前均進行數(shù)字減影動脈造影術(DSA)檢查，了解顱內供血及側支循環(huán)情況，判斷是否為責任血管、測量血管狹窄率，用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)法，即(狹窄遠端血管直徑-狹窄部直徑)/狹窄遠端正常血管直徑，制定具體的手術方法。治療血管狹窄率均大于50%。

1.3 術前用藥 病人術前3 d口服腸溶阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.4 手術方法 全麻下行股動脈穿刺，置入動脈鞘，行全腦血管造影，明確病變血管的部位、狹窄率、側支循環(huán)情況。進行全身肝素化，將導引導管置于適當動脈段，路徑圖下，以微導絲通過狹窄段，行球囊預擴張后。沿導絲將球囊擴張支架(Boston Scientific公司的Express SD預安裝血管支架系統(tǒng)或上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司的顱內動脈支架系統(tǒng))定位于狹窄部位，支架兩端各比狹窄部位長2 mm，釋放后再造影，觀察效果。

1.5 術后處理 術后24 h監(jiān)測心率、血壓，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，術后抗凝:低分子肝素5 000 U臍周皮下注射，每日2次，共3 d;抗血小板:口服拜阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3個月后改為拜阿司匹林100 mg/d，終身服用。術后3、6個月時隨訪，并行CT血管造影或DSA復查。

1.6 結果 患者均成功植入支架，39例患者共植入40枚支架。術后造影示，狹窄率從術前的(77±12)%下降至治療后的(15±4)%。同時，再造影毛細血管期可見腦組織血流灌注良好，臨床癥狀明顯改善，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術后3～5 d出院。6個月臨床隨訪中，新的TIA發(fā)作2例，但無新的腦梗死，20例復查DSA未發(fā)現(xiàn)支架移位，未發(fā)生缺血性腦卒中。再狹窄2例，其狹窄率均約50%但無癥狀。經(jīng)隨訪，未再發(fā)生腦缺血事件。血管痙攣5例，經(jīng)處理后緩解，病人無不適表現(xiàn)。術后局部不適2例，頭暈2例，經(jīng)積極處理后，短期內癥狀消失。靶病變部位急性血栓形成3例，經(jīng)動脈內溶栓后即刻再通，均無后遺癥。其余病例未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。

2 討論

WASID〔5〕試驗結果顯示，70%以上的顱內動脈狹窄患者經(jīng)抗血小板聚集等藥物治療效果不佳;顱內動脈粥樣硬化性狹窄不適合行血管內膜剝脫術〔6〕。隨著支架材料和介入技術的發(fā)展，顱內動脈支架成形術成為治療顱內動脈嚴重狹窄的新方法，其有效性和優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)〔7〕，其安全性也成為關注要點，主要面臨的問題有出血性轉化(HT)、急性血栓形成、分支缺血性事件和再狹窄〔2〕。

本組3例發(fā)生支架內急性血栓形成患者圍術期都沒有規(guī)范的抗血小板治療，提示抗血小板治療的重要性。穿支腦卒中可能與支架植入部位斑塊移位阻塞穿通支血管有關。術前存在狹窄鄰近部位深穿支區(qū)梗死灶者是術后穿支腦卒中的高危人群〔8，9〕。過度灌注是顱內動脈狹窄支架成形術較嚴重的并發(fā)癥。過度灌注重在預防:將血壓嚴格控制在120/80 mmHg以內;術后常規(guī)行頭顱CT檢查，了解有無顱內出血;一旦出現(xiàn)顱內血腫，將血壓控制在110/70 mmHg以下，并給予魚精蛋白中和肝素。遠期再狹窄機制尚不明確，可能與血管彈性回縮、血管重塑、血管內膜過度增生有關。目前，對支架植入術后再狹窄的研究還缺乏長期、大樣本隨訪的資料〔10〕。

1 凌 鋒.腦血管病理論與實踐〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:146-50.

2 繆中榮.癥狀性顱內動脈狹窄研究熱點透視〔J〕.中國腦血管病雜志，2008;5(1):2-4.

3 Hartmann M，Jansen O.Angioplasty and stenting of intracranial stenosis〔J〕.Curr Opin Neurol，2005;18:39-45.

4 劉新峰.腦血管病介入治療學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:116.

5 Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al.Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis:subgroup analyses from WASID〔J〕.Neurology，2006;67:1275-7.

6 Lylyk P，Vila JF，Miranda C，et al.Endovascular reconstruction by means of stent placement in symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis〔J〕.Neurol Res，2005;27(Suppl):S84-7.

7 Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous diseases:periproceduralResults〔J〕.Stroke，2007;38(3):881-7.

8 Masuo O，Terada T，Walker G，et al.Patency of perforating arteries after stent placement.A study using an in vivo experimental atherosclerosis-induced mode〔lJ〕.AJNR Am J Neuroradiol，2005;26:543-8.

9 Jiang WJ，Srivastava T，Gao F，et al.Perforator stroke after elective stenting of symptomatic intracranial stenosis〔J〕.Neurology，2006;66(12):1868-72.

10 Hartmann M，Jansen O.Angioplasty and stenting of intracranial stenosis〔J〕.Curr Opin Neurol，2005;18:39-45.