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        兩步法直立傾斜試驗的適宜傾斜時程

        2012-01-25 21:17:23孫汝平邱妍妍馮義靜王文濤徐金義河南省人民醫(yī)院心功能科河南鄭州450003
        中國老年學雜志 2012年15期

        孫汝平 呂 雪 邱妍妍 馮義靜 王文濤 徐金義 (河南省人民醫(yī)院心功能科,河南 鄭州 450003)

        直立傾斜試驗(HUTT)是診斷不明原因暈厥及血管迷走性暈厥(VVS)的金標準〔1〕。但由于檢查方法尚未統(tǒng)一,不同HUTT方案中設置的傾斜時程不同,目前多數(shù)方案采用20~60 min〔2~4〕,這種現(xiàn)狀很大程度上制約了臨床醫(yī)務人員對VVS患者進行標準化HUTT的診治評價。本文擬探討適宜的傾斜時程,使HUTT檢查更加準確和規(guī)范。

        1 資料與方法

        1.1 資料

        1.1.1 受檢對象 收集我院2010年8月至2011年8月臨床疑診VVS的816例成人患者HUTT檢查資料。其中,男392例,女424例,年齡16~72〔平均(37.22±14.83)〕歲,均有至少1次的暈厥或暈厥前反應。常規(guī)體格檢查血壓、心血管、精神、神經(jīng)系統(tǒng)與標準12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖,部分還檢查了食管心臟電生理、心臟超聲、頭顱CT等,排除常見的心、腦等器質(zhì)性疾病所致的暈厥。按檢查日期的先后順序分成三組(每4個月為一組),其中組Ⅰ291例、組Ⅱ267例、組Ⅲ258例。

        1.1.2 試驗設備 (1)DT-I型傾斜試驗床;(2)心電監(jiān)護儀;(3)血壓監(jiān)護儀;(4)除顫器;(5)搶救藥品等。

        1.2 方法

        1.2.1 試驗方法 參考中華醫(yī)學會制定的HUTT操作規(guī)范〔4〕,受檢者檢查前停用影響自主神經(jīng)功能的藥物至少5個半衰期,空腹4 h以上。第一步:先做基礎HUTT(BHUTT)?;颊咂脚P傾斜試驗床上休息5~10 min,束帶固定好身體及下肢關節(jié),在15 s內(nèi)使傾斜床傾斜角度達到70°(頭高腳低位),持續(xù)監(jiān)測心率、心律,并密切觀察受檢者的臨床表現(xiàn),陽性者立即放平傾斜試驗床終止檢查,同時放松固定帶。第二步:對陰性者進行硝酸甘油激發(fā)傾斜試驗(NHUTT),患者平臥位舌下含化硝酸甘油片0.5 mg,等待3~5 min藥物完全溶解吸收后再按BHUTT方法重復檢查。

        1.2.2 傾斜時程 出現(xiàn)陽性反應、直立性低血壓或受檢者不能耐受時終止檢查,否則完成全時程檢查(BHUTT的最長時間為45 min,NHUTT的最長時間為30 min)。

        1.2.3 陽性判斷標準 根據(jù)中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組于1998年推出的建議規(guī)定,在HUTT中,患者出現(xiàn)以下情況可作為判斷的依據(jù):(1)血壓下降:收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg,或平均動脈壓下降≥25%;(2)心率減慢:竇性心動過緩(<50次/min),竇性停搏代以交界性逸搏心律,一過性二度或二度以上房室傳導阻滯或長達3 s以上的心臟停搏;(3)接近暈厥;(4)暈厥。具備(1)和(2)任意一項加上患者出現(xiàn)接近暈厥或暈厥即可判斷為陽性。

        1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析,資料數(shù)據(jù)用s表示,組間差異性比較采用F檢驗。

        2 結果

        BHUTT的陽性率為16.54%(135/816);其中,0~10 min時程陽性率1.35%;11~25 min時程陽性率13.24%;26~30 min時程陽性率1.96%;>30 min者為0。BHUTT陽性結果全部包含在0~30 min之間。對681例 BHUTT陰性者作NHUTT檢查,陽性率為45.96%(375/816),占BHUTT陰性者的55.07%(375/681);其中,0~10 min時程陽性率33.46%;11~20 min時程陽性率12.50%;NHUTT陽性結果全部包含在0~20 min之間。

        3 討論

        VVS是臨床上常見的暈厥類型,可反復發(fā)作,其發(fā)作特點是首先有交感神經(jīng)的激活,繼而迷走神經(jīng)過度反應,導致血壓下降、心動過緩甚至驟停。傾斜試驗的可能機制為:受檢者被傾斜后回心血容量減少,左心室充盈不良,交感神經(jīng)活性升高,心室收縮過度增強,刺激了心室下后壁的機械受體C纖維,反射性興奮迷走神經(jīng)〔5〕,引起血壓下降、心動過緩和腦供血不足而發(fā)生暈厥。因此,HUTT被認為是識別VVS的一種有效的激發(fā)試驗。目前對于HUTT基本步驟和原則要求意見基本一致,但在傾斜時程等細節(jié)上還未取得一致意見。由于HUTT是一個耗時的檢查過程,因此,傾斜時程就顯得特別重要。在傾斜角度不變的情況下,傾斜時程過短則敏感性降低,往往會漏掉一些真正的VVS患者,使HUTT的陽性率下降;而傾斜時程過長則特異性降低,可能會出現(xiàn)假陽性,同時也降低了檢查效率。因此,適宜的傾斜時間可能是影響HUTT檢查效力的重要因素。本文資料顯示,在BHUTT中,陽性結果主要集中在11~25 min時程內(nèi),三組的傾斜時程是一致的。在對BHUTT各時程陽性結果累計分析中,BHUTT陽性結果全部包含在0~30 min之間,再延長傾斜時程并不出現(xiàn)陽性病例。

        NHUTT是在BHUTT基礎上舌下含化硝酸甘油作誘導劑,該藥舌下含化能立即吸收,約2~3 min起效,5 min達到最大效應,半衰期約1~4 min,主要作用是擴張體靜脈血管,能很快通過更加明顯的血流動力學改變,激活與BHUTT相同的一系列神經(jīng)反射,引起心率和(或)血壓下降,誘發(fā)暈厥。所以,NHUTT可增強試驗的敏感性并縮短傾斜的時間。不同的方案中,藥物激發(fā)出現(xiàn)陽性結果的時間不同。多數(shù)方案采用10~25 min〔3,4〕。本研究發(fā)現(xiàn),NHUTT的陽性結果主要集中在0~10 min時程內(nèi),三組的傾斜時程是一致的,且NHUTT陽性結果全部包含在0~20 min之間,再延長檢查時程亦無陽性病例出現(xiàn)。

        綜上所述,BHUTT所用傾斜時程可以從45 min縮短到30 min;NHUTT所用傾斜時程可以從30 min縮短到20 min。這樣既不影響HUTT的敏感性,又能縮短HUTT的檢查時程,更利于HUTT在臨床的推廣應用。

        1 周 巍,馮金忠,俞 峰,等.直立傾斜試驗對不明原因暈厥的診斷及臨床應用〔J〕. 中國綜合臨床,2011;27(2):140-2.

        2 Raviele A,Giada F,Brignole M,et al.Comparison of diagnostic accuracy of sublingual nitroglycerin test and low-dose isoproterenol test in patients with unexplained syncope〔J〕.Am J Cardiol,2000;85(10):1194-8.

        3 Moya A,Sutton R,Ammirati F,et al.Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)〔J〕.Eur Heart J,2009;30(21):2631-71.

        4 中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范-心電生理和起搏分冊〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:6-30.

        5 劉 俊,劉 悅,盧國英,等.對擬診血管迷走性暈厥患者進行直立傾斜試驗的時程〔J〕.中華心血管病雜志,2011;39(6):494-6.

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