孫汝平 呂 雪 邱妍妍 馮義靜 王文濤 徐金義 (河南省人民醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450003)

直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)是診斷不明原因暈厥及血管迷走性暈厥(VVS)的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。但由于檢查方法尚未統(tǒng)一，不同HUTT方案中設(shè)置的傾斜時(shí)程不同，目前多數(shù)方案采用20～60 min〔2～4〕，這種現(xiàn)狀很大程度上制約了臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)VVS患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化HUTT的診治評(píng)價(jià)。本文擬探討適宜的傾斜時(shí)程，使HUTT檢查更加準(zhǔn)確和規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 受檢對(duì)象 收集我院2010年8月至2011年8月臨床疑診VVS的816例成人患者HUTT檢查資料。其中，男392例，女424例，年齡16～72〔平均(37.22±14.83)〕歲，均有至少1次的暈厥或暈厥前反應(yīng)。常規(guī)體格檢查血壓、心血管、精神、神經(jīng)系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖，部分還檢查了食管心臟電生理、心臟超聲、頭顱CT等，排除常見(jiàn)的心、腦等器質(zhì)性疾病所致的暈厥。按檢查日期的先后順序分成三組(每4個(gè)月為一組)，其中組Ⅰ291例、組Ⅱ267例、組Ⅲ258例。

1.1.2 試驗(yàn)設(shè)備 (1)DT-I型傾斜試驗(yàn)床;(2)心電監(jiān)護(hù)儀;(3)血壓監(jiān)護(hù)儀;(4)除顫器;(5)搶救藥品等。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的HUTT操作規(guī)范〔4〕，受檢者檢查前停用影響自主神經(jīng)功能的藥物至少5個(gè)半衰期，空腹4 h以上。第一步：先做基礎(chǔ)HUTT(BHUTT)?；颊咂脚P傾斜試驗(yàn)床上休息5～10 min，束帶固定好身體及下肢關(guān)節(jié)，在15 s內(nèi)使傾斜床傾斜角度達(dá)到70°(頭高腳低位)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律，并密切觀察受檢者的臨床表現(xiàn)，陽(yáng)性者立即放平傾斜試驗(yàn)床終止檢查，同時(shí)放松固定帶。第二步：對(duì)陰性者進(jìn)行硝酸甘油激發(fā)傾斜試驗(yàn)(NHUTT)，患者平臥位舌下含化硝酸甘油片0.5 mg，等待3～5 min藥物完全溶解吸收后再按BHUTT方法重復(fù)檢查。

1.2.2 傾斜時(shí)程 出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)、直立性低血壓或受檢者不能耐受時(shí)終止檢查，否則完成全時(shí)程檢查(BHUTT的最長(zhǎng)時(shí)間為45 min，NHUTT的最長(zhǎng)時(shí)間為30 min)。

1.2.3 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組于1998年推出的建議規(guī)定，在HUTT中，患者出現(xiàn)以下情況可作為判斷的依據(jù)：(1)血壓下降：收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥25%;(2)心率減慢：竇性心動(dòng)過(guò)緩(＜50次/min)，竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過(guò)性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3 s以上的心臟停搏;(3)接近暈厥;(4)暈厥。具備(1)和(2)任意一項(xiàng)加上患者出現(xiàn)接近暈厥或暈厥即可判斷為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，資料數(shù)據(jù)用s表示，組間差異性比較采用F檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

BHUTT的陽(yáng)性率為16.54%(135/816);其中，0～10 min時(shí)程陽(yáng)性率1.35%;11～25 min時(shí)程陽(yáng)性率13.24%;26～30 min時(shí)程陽(yáng)性率1.96%;＞30 min者為0。BHUTT陽(yáng)性結(jié)果全部包含在0～30 min之間。對(duì)681例 BHUTT陰性者作NHUTT檢查，陽(yáng)性率為45.96%(375/816)，占BHUTT陰性者的55.07%(375/681);其中，0～10 min時(shí)程陽(yáng)性率33.46%;11～20 min時(shí)程陽(yáng)性率12.50%;NHUTT陽(yáng)性結(jié)果全部包含在0～20 min之間。

3 討論

VVS是臨床上常見(jiàn)的暈厥類型，可反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作特點(diǎn)是首先有交感神經(jīng)的激活，繼而迷走神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩甚至驟停。傾斜試驗(yàn)的可能機(jī)制為：受檢者被傾斜后回心血容量減少，左心室充盈不良，交感神經(jīng)活性升高，心室收縮過(guò)度增強(qiáng)，刺激了心室下后壁的機(jī)械受體C纖維，反射性興奮迷走神經(jīng)〔5〕，引起血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩和腦供血不足而發(fā)生暈厥。因此，HUTT被認(rèn)為是識(shí)別VVS的一種有效的激發(fā)試驗(yàn)。目前對(duì)于HUTT基本步驟和原則要求意見(jiàn)基本一致，但在傾斜時(shí)程等細(xì)節(jié)上還未取得一致意見(jiàn)。由于HUTT是一個(gè)耗時(shí)的檢查過(guò)程，因此，傾斜時(shí)程就顯得特別重要。在傾斜角度不變的情況下，傾斜時(shí)程過(guò)短則敏感性降低，往往會(huì)漏掉一些真正的VVS患者，使HUTT的陽(yáng)性率下降;而傾斜時(shí)程過(guò)長(zhǎng)則特異性降低，可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，同時(shí)也降低了檢查效率。因此，適宜的傾斜時(shí)間可能是影響HUTT檢查效力的重要因素。本文資料顯示，在BHUTT中，陽(yáng)性結(jié)果主要集中在11～25 min時(shí)程內(nèi)，三組的傾斜時(shí)程是一致的。在對(duì)BHUTT各時(shí)程陽(yáng)性結(jié)果累計(jì)分析中，BHUTT陽(yáng)性結(jié)果全部包含在0～30 min之間，再延長(zhǎng)傾斜時(shí)程并不出現(xiàn)陽(yáng)性病例。

NHUTT是在BHUTT基礎(chǔ)上舌下含化硝酸甘油作誘導(dǎo)劑，該藥舌下含化能立即吸收，約2～3 min起效，5 min達(dá)到最大效應(yīng)，半衰期約1～4 min，主要作用是擴(kuò)張?bào)w靜脈血管，能很快通過(guò)更加明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，激活與BHUTT相同的一系列神經(jīng)反射，引起心率和(或)血壓下降，誘發(fā)暈厥。所以，NHUTT可增強(qiáng)試驗(yàn)的敏感性并縮短傾斜的時(shí)間。不同的方案中，藥物激發(fā)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間不同。多數(shù)方案采用10～25 min〔3，4〕。本研究發(fā)現(xiàn)，NHUTT的陽(yáng)性結(jié)果主要集中在0～10 min時(shí)程內(nèi)，三組的傾斜時(shí)程是一致的，且NHUTT陽(yáng)性結(jié)果全部包含在0～20 min之間，再延長(zhǎng)檢查時(shí)程亦無(wú)陽(yáng)性病例出現(xiàn)。

綜上所述，BHUTT所用傾斜時(shí)程可以從45 min縮短到30 min;NHUTT所用傾斜時(shí)程可以從30 min縮短到20 min。這樣既不影響HUTT的敏感性，又能縮短HUTT的檢查時(shí)程，更利于HUTT在臨床的推廣應(yīng)用。

1 周 巍，馮金忠，俞 峰，等.直立傾斜試驗(yàn)對(duì)不明原因暈厥的診斷及臨床應(yīng)用〔J〕. 中國(guó)綜合臨床，2011;27(2)：140-2.

2 Raviele A，Giada F，Brignole M，et al.Comparison of diagnostic accuracy of sublingual nitroglycerin test and low-dose isoproterenol test in patients with unexplained syncope〔J〕.Am J Cardiol，2000;85(10)：1194-8.

3 Moya A，Sutton R，Ammirati F，et al.Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)〔J〕.Eur Heart J，2009;30(21)：2631-71.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-心電生理和起搏分冊(cè)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：6-30.

5 劉 俊，劉 悅，盧國(guó)英，等.對(duì)擬診血管迷走性暈厥患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)的時(shí)程〔J〕.中華心血管病雜志，2011;39(6)：494-6.