張秀偉 (湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000)

我國人口老齡化的發(fā)展將在21世紀中葉成為世界之最〔1〕，并且老年人口趨向高齡化，同時伴有一種或兩種以上的慢性病，加上“截至2009年底，我國城鄉(xiāng)生活完全不能自理老年人口為960萬，加上生活半自理老年人大約為3 500萬人〔2〕”。然而，目前看病難、看病貴的社會現(xiàn)狀卻使一些貧困的失能或慢性病老人難以承受機構養(yǎng)老的高額費用，不得不選擇居家養(yǎng)老的方式，而大多數(shù)老人卻是獨居狀態(tài)，傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老的模式受到了挑戰(zhàn)。因此，長期的專業(yè)照護模式將取代過去的居家養(yǎng)老方式，這也就成為擺在城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務人員面前一項艱巨而又艱難的社會責任與使命。

1 長期照護的概念

長期照護(LTC)的概念起源于西方發(fā)達的老年社會，是指對那些因慢性病、精神疾患或其他嚴重殘疾的不能自行料理日常生活的人所實施的一項照顧措施，可以通過各種途徑得以實施，包括居家、助理設施或者護理院等〔3〕。但是長期照護≠長期+照護，因為不僅僅是提供專業(yè)照護服務的機構，而是一個整合的體系，同時照護≠照料，它強調需要專業(yè)的護理技術的介入，不同于單純的養(yǎng)老服務體系〔4〕。

2 長期照護的專業(yè)問題

2.1 長期照護服務體系尚不健全 目前我國社區(qū)衛(wèi)生居家養(yǎng)老服務體系建設中，雖然積極開展了社區(qū)護理、心理咨詢、健康指導、干部定期走訪、鄰里互助、老人交流俱樂部和學生志愿服務隊，并努力設置活動室、娛樂室等等，取得了良好的社會反響，受到了老人們的歡迎。但是，老年人的生活照料、醫(yī)療照顧、精神關懷、文化娛樂等各個部分活動彼此獨立，沒有形成一個以專業(yè)照護為核心、以解決老人健康問題為目的的整合體系。正如浙江省全國政協(xié)代表鞠雅蓮委員所說：這幾年社會化居家養(yǎng)老服務的推進，給大量高齡、獨居和行動不便的老人解決了一些困難，但尚未從根本上解決養(yǎng)老問題〔5〕。也就是說老人最需要的已不僅僅是生活照料，更關鍵的是醫(yī)療照顧與精神關愛，是整體的健康。需要專業(yè)護理師、護士、助理護士、醫(yī)生、心理咨詢師、康復師等專業(yè)力量的共同協(xié)作，從整體人的角度全面思考老年人的健康問題，再協(xié)調與整合各方專業(yè)力量，共同為老年人制定全面的健康照護計劃，解決老年人身心健康的各種照護問題，從而使老年人達到最高水平的完美的健康狀態(tài)。因此，在整個照護團隊中專業(yè)護理師，因與病人接觸最密切的專業(yè)人士，就應該責無旁貸承擔起居家照護與管理協(xié)調的主要責任、成為照護團隊的中心成員。

2.2 專業(yè)照護力量尚且薄弱 目前我國老人社區(qū)衛(wèi)生居家養(yǎng)老服務人員，由社區(qū)護士、護工、助老員和自愿者組成。助老員主要負責房間內(nèi)衛(wèi)生、陪著聊聊天、代購、拿藥、送老人去醫(yī)院〔6〕;志愿者服務隊主要幫助老人量量血壓，測測血糖，講講健康知識等;而社區(qū)護士，主要負責疾病護理、健康教育、預防保健等，據(jù)吳欣娟等對北京社區(qū)護理工作的調查中發(fā)現(xiàn)〔7〕，大多沒有受過專門的培訓，普遍存在知識老化，知識面狹窄，難以適應社區(qū)需要，也很難對所雇傭的護工及家屬給予一些護理上的專業(yè)指導。并且據(jù)新疆石河子市有關失能老人生活質量的調查發(fā)現(xiàn)失能老人生活質量得分顯著低于一般老人，并且經(jīng)常感到抑郁、自卑〔8〕。而目前我國抑郁癥患者也已超過2 600萬人，地級以上醫(yī)院識別率不足20%，62.9%抑郁障礙患者在出現(xiàn)抑郁癥狀后從未就醫(yī)〔9〕。這就意味著居家照護迫切需要具有生活照料、醫(yī)療照顧與精神關愛三方面知識與技能融于一身的全科護理人才，即專業(yè)護理師或社區(qū)護理專家的出現(xiàn)，能夠將不同層次的護理人員整合起來，也能夠將各個專業(yè)的力量整合起來，共同為老年人解決健康的問題。

2.3 專業(yè)照護模式尚未形成 我國社區(qū)護理起步較晚，有關專業(yè)照護模式尚未形成，只是提出了一些合理的建議與策略。如李穎奕和徐祖榮〔10，11〕站在社會學的角度提出構建我國社區(qū)照護與居家照護模式要注意：①明確服務重點;②重視需求評估、服務水平評價;③傾聽老人的意見、重視預防和保護老年人的自理能力;④加強部門協(xié)調、著力服務資源整合;⑤確保社區(qū)照護的專業(yè)化，要求從業(yè)人員素質能從系統(tǒng)角度把握老年人的需求，對老年人各方面需求和特點有深刻認知和敏感，不僅僅要具備簡單護理知識，還要從尊重個體、尊重個人尊嚴、尊重每個人的價值觀等老年人系統(tǒng)知識方面有所提升。黃天雯〔12〕站在護理學的角度認為我國老年慢性疾病患者出院后得不到及時而延續(xù)康復治療與護理指導，提出①要在醫(yī)院建立老年護理專業(yè)架構與成立老年專科護理小組;②在醫(yī)院與社區(qū)之間建立和實施老年慢性疾病患者出院計劃的模式。

2.4 社會保障制度尚未完善 我國雖然早在20世紀50年代，民政部門就開始對無子女、無依靠、無勞動能力和收入的“三無”老人提供社會救助，為貧困的老年人提供免費居住的機構服務或直接提供社會救濟金，黨的十七大還提出了城鄉(xiāng)居民的四項基本醫(yī)療保障制度。但是對于那些需要長期居家照護的失能或殘障的老人來說，僅僅依靠社會救濟和自己的退休金很難支付得起長期照護的費用問題。與此同時，居家照護的社區(qū)護士、護工或助老員，人力資源缺乏，工作十分繁忙，如杭州市某服務站調查〔6〕，站里一共有38位助老員，為全街道130位獨居、高齡、孤寡、空巢老人提供免費服務，還要為70多位老干部提供居家養(yǎng)老服務，他們“每人每天要照顧5位老人，就像馬路天使一樣，從早到晚馬不停蹄”，雖然很疲憊，但主要負責房間內(nèi)衛(wèi)生、陪著聊聊天、代購、拿藥、送老人去醫(yī)院。提供專業(yè)護理服務的社區(qū)護士，由于與臨床護士相比福利待遇較差，使得只有14.8%的本科護生與17.6%?？谱o生畢業(yè)后不愿意從事社區(qū)護理工作〔13〕，社區(qū)護理工作很難吸引較高層次的人才，也很難使護工或助老員長期工作下去。

3 長期照護的發(fā)展對策

目前我國社區(qū)護理處于起步階段，力量較為薄弱，而老年人醫(yī)療照護的需要以及國家“未富先老”的社會現(xiàn)實，卻對護理人員發(fā)出了越來越緊迫的呼喚，這就迫切需要國家政府給予政策支持，同時護理學自身也要奮發(fā)進取、滿足社會發(fā)展的需要。

3.1 國家政府給予政策支持

3.1.1 認定專職居家護理師為長期照護體系的中心成員 長期照護專業(yè)服務體系的建立首先就確定服務團隊的中心成員，并賦予一定的職責與管理權利，使其能夠將醫(yī)療、護理、預防保健、心理咨詢等多方力量整合起來，朝著共同的目標努力。例如，臺灣〔14〕中部某醫(yī)學中心跨專業(yè)居家服務團隊的成員包括：家庭醫(yī)師、居家護理師、營養(yǎng)師、復健師、社工人員、關懷師及居家服務員等，中心團隊成員為居家護理師及家庭醫(yī)師。專職居家護理師5～6人，每人負責照護40～60名患者。每月訪視患者1～2次，并安排家庭醫(yī)師，每周家庭訪視5～7次，每次約訪視4人。每2個月訪視患者一次。居家護理師與家庭醫(yī)師定期召開個案討論會，并視病患個別狀況適時咨詢團隊其他專業(yè)人員，以及時解決患者的問題，提供最佳的服務。

日本〔15〕于1994年創(chuàng)建了專門看護師(CNS)資格認定制度。該制度要求專門看護師為碩士研究生畢業(yè)，于1995年創(chuàng)建了被稱為本國特色的護理專家制度-認定看護師(Certified Nurse，CN)資格認定制度，認定看護師則無更高的學歷要求。其中包括腫瘤、精神、社區(qū)、老人、小兒、母性、慢性病、急重癥、感染癥、家族支援方面的CNS或CN。護理專家的配置促進了團隊醫(yī)療，如由護理專家、醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師等各職種成立的感染對策小組、呼吸管理小組、皮膚護理小組、緩和(安寧)護理小組、化學療法推進小組等活躍在臨床實踐中。雖與臺灣居家護理師的取名不同，但均促進了團隊的合作與照護質量的提高，值得我國進行專職居家護理師在法律認證方面的借鑒，從而更好地促進我國老齡護理事業(yè)的快速發(fā)展。

3.1.2 制定適合我國國情發(fā)展的長期照護保障制度 長期照護的保障制度，一方面能夠留住高級護理人才，另一方面能夠解決失能或殘障老人難以支付的長期照護費用。如：①日本實施的是長期護理保險計劃，被保險人平時只需要支付10%的護理成本費用即可得到保險賠償，保險賠償主要采用直接提供護理服務的方式，以現(xiàn)金賠償?shù)姆绞綖檩o。保險賠償時由保險公司通過對服務對象身體及認知功能的評估，確定賠償?shù)燃?，每級護理有固定的最高賠償額〔16〕。這樣保障了老年人在生活不便時有人照料、有病時能及時得到醫(yī)療和護理，與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險共同構成高齡老人的社會安全網(wǎng)體系。②加拿大則采取多種方式籌集長期照護資金，如老年人注冊退休儲蓄計劃(RRSPS)，公立和私立(雇主)的退休金計劃(CPP)以及督促老年人購買長期照護保險。賠償?shù)姆绞健?7〕，首先需要被保險人支付一定的保險費，待一定時期后達到滿足規(guī)定的需求，保險公司就要為被保險人支付現(xiàn)金，被保險人就可根據(jù)自己的愿望使用此現(xiàn)金。③美國實施的是以商業(yè)保險機制為依托的一種籌集長期照護服務費用的制度安排〔18〕。④德國實施的是全民性質的長期照料社會保險制度，德國法律規(guī)定，受保人繳納保費的高低只與收入水平相掛鉤，而與其失能風險沒有關系，且受保人的配偶和子女(除正式工作的配偶和子女外)在不繳納保險費的情況下，可享受與受保者本人同等的保險待遇，其政策的根本目標是以社會保險機制為依托建立一種籌集長期照料服務費用的制度安排〔19〕。

3.2 護理學自身奮發(fā)進取

3.2.1 加緊培養(yǎng)社區(qū)老年護理方向的專業(yè)護理師 目前，專業(yè)護理師或臨床護理專家的培養(yǎng)尚處于摸索階段，王曉杰等〔20〕的相關研究表明，國內(nèi)現(xiàn)在所指的專科護士是經(jīng)過某?？葡到y(tǒng)培訓后獲得某?？瀑Y格證書的護士，而臨床護理專家CNS，是經(jīng)過系統(tǒng)理論學習和實踐培養(yǎng)的護士，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和理論知識，同時應具有碩士及以上學位經(jīng)過統(tǒng)一資格認證的?？谱o士。由于我國護理研究生教育起步于1992年，主要培養(yǎng)科學學位的碩士研究生，專業(yè)學位的碩士研究生今年來剛剛起步，且社區(qū)護理力量薄弱，故我國專業(yè)護理師的培養(yǎng)需分步驟進行，一是要加強對現(xiàn)有社區(qū)護士的在職培訓，二是要加緊對本科生社區(qū)老年護理的模塊建設，三是在具有專業(yè)碩士學位授予點的學校加強社區(qū)老年護理方向的教育引導。促進更多的既具有人文關懷品質，又具有高級護理實踐技能的專門人才涌現(xiàn)出來，讓“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂”文化傳統(tǒng)得以持續(xù)，中國特色的人文精神得以弘揚。

3.2.2 加快研究具有專業(yè)特色的長期照護服務模式 參考與借鑒國外專業(yè)照護模式的發(fā)展，加強自身的研究步伐：①以專業(yè)照護團隊為核心的模式：可以在全科醫(yī)師、護士、治療師、非專業(yè)照護人員之間構建一種整合的基本照護模式〔21〕;也可以在注冊護士、執(zhí)照護士與助理護士之間構建了一種團隊照護模式〔22〕。②以長期照護專業(yè)計劃為核心的模式：針對出院后病人擬定長期健康照護計劃的居家照護模式〔23〕;針對居家照護老人實施一種可行性的、持續(xù)性的跨學科病歷討論模式〔24〕。③以老年人的特殊需要為核心的模式：針對那些低收入的老年人構建一種新型的基本照護模式〔25〕;針對精神脆弱的獨居老人和他們的照護者提出了老年人心靈照護模式〔26〕，包括姑息照護、生命質量識別、決策分享和整體人的照護等內(nèi)容，還特別討論一些文化變遷、網(wǎng)絡開發(fā)、伊甸園抉擇等新型模式，提供一些促進人身心整體舒適與平和的身體、心理與精神方面的技術訓練，如呼吸、瑜伽、冥想等等。

總之，面對我國人口老齡化的發(fā)展特點，本文從長期照護的角度發(fā)現(xiàn)了四個專業(yè)性的問題：即長期照護服務體系尚不健全、專業(yè)照護力量尚且薄弱、專業(yè)照護模式尚未形成、社會保障制度尚未完善，從國家政府和護理學自身發(fā)展兩方面提出了四個發(fā)展對策：即認定專職居家護理師為長期照護體系的中心成員、制定適合我國國情發(fā)展的長期照護保障制度、加緊培養(yǎng)社區(qū)老年護理方向的專業(yè)護理師、加快研究具有專業(yè)特色的長期照護服務模式。以促進我國社區(qū)老年護理事業(yè)的快速發(fā)展，解除年輕人的后顧之憂，使其全身心地投入到國家全面建設與綜合發(fā)展的行列中，促進整個國家的綜合國力與國際競爭力的提高與加強。

1 聯(lián)合國人口基金發(fā)布世界人口狀況報告〔EB/OL〕.常駐聯(lián)合國代表團發(fā)展組.

2 我國失能老人達940萬缺護理困擾數(shù)千萬家庭〔EB/OL〕.新華網(wǎng).2009年10月09日10：38.http：//news.QQ.com.

3 鄔滄萍，謝 楠.關于中國人口老齡化的理論思考〔J〕.北京社會科學，2011;1：23-4.

4 林 艷.長期照護≠長期+照護〔J〕.人口與發(fā)展，2010;8：60-3.

5 浙江省全國政協(xié)委員關注-誰來呵護老人〔N〕.浙江在線新聞網(wǎng)站，2010年03月12日 06：13：07

6 劉 偉.杭州2萬失能老人安養(yǎng)困局待破解.杭州日報〔N〕，2010-03-09.

7 吳欣娟，李曉霞，王 玲，等.北京市社區(qū)護理工作現(xiàn)狀調查研究〔J〕. 護理研究，2004;18(1)：31-3.

8 劉艷慧，王玉環(huán).新疆石河子市失能老人的生活質量〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(7)：964-7.

9 我國抑郁癥患者超過2600萬〔EB/OL〕.中國玉環(huán)新聞網(wǎng).http：//yhnews.zjol.com.cn/xwzx/redtuij/rdtjsi/t20051010_50950.htm.

10 李穎奕.居家照護：需求導向的老年人照護模式〔J〕.社會科學家，2007;124(2)：139-42.

11 徐祖榮.城市社區(qū)照護模式探析〔J〕.中國發(fā)展，2008;8(1)：28-30.

12 黃天雯.試論適合城市社區(qū)發(fā)展的老年慢性疾病患者出院后照護模式的構建〔J〕.中國實用護理雜志，2009;25(4)：51-3.

13 曾 穎.醫(yī)療體制改革中社區(qū)護理人才培養(yǎng)的思考〔J〕.全科護理，2011;1(9)：269-70.

14 楊鈺雯，郭雅雯，賴鈺嘉.居家照護服務模式〔J〕.中國全科醫(yī)學，2006;6(9)：947-9.

15 李 荔，蔡淑蘭，上泉和子.日本護理專家制度回顧及對我國的啟示中國護理管理〔J〕.2010;2(10)：64-6.

16 史伯年.養(yǎng)老保險制度中經(jīng)濟支持與服務保障的一體化構建——日本“介護保險”制度及其啟示〔J〕.中國青年政治學院學報，2008;(3)：56-9.

17 于 戈，楊 剛.加拿大的長期照護〔J〕.社會福利，2009;(5)：54-5.

18 黨俊武.長期照護服務體系是應對未來失能老年人危機的根本出路〔J〕. 人口與發(fā)展，2009;15(4)：52-5.

19 民政部 .德國的長期照料服務體系〔EB/OL〕.http：//cbzs.mca.gov.cn/article/zgshdk/zbtj/200805/20080500015256.shtml.2008-08-27.

20 王曉杰，沈 寧.對我國專科護士和臨床護理專家概念的探討〔J〕.護理管理雜志，2005;5(12)：25-6.

21 Gianfranco Damiani，F(xiàn)ederico Bruno，Venditt Antonella，et al.Hospital discharge planning and continuity of care for aged people in an Italian local health unit：does the care-home model reduce hospital readmission and mortality rates〔J〕?BMC Health Services Res，2009;22：2-9.

22 Meulepas MA，Jacobs JE，Smeenk FW，et al.Effect of an integrated primary care model on the management of middle-aged and old patients with obstructive lung diseases〔J〕.Scandinavian J Primary Health Care，2007;25：186-92.

23 Eduardo S.Mindfulness-based elder care：a Cam Model for Frail Elders and Their Caregivers〔M〕.New York：Springer Publishing Company，2008，214.

24 Halcomb EJ.Feasibility and sustainability of a model of multidisciplinary case conferencing in residential aged care〔J〕.Australian J Primary Health，2009;15：238-43.

25 Counsell SR.Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders(GRACE)：a new model of primary care for low-income seniors〔J〕.Am Geriatri Soc，2006;54：1136-41.

26 Bail K，Arbon P，Eggert M，et al.Potential scope and impact of a transboundary model of nurse practitioners in aged care〔J〕.Australian J Primary Health，2009;15：232-7.