黃丹，李冰潔

誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時，在吞咽過程中，有數(shù)量不等的液體或固體，包括分泌物或血液等進(jìn)入到聲門以下[1]。根據(jù)患者發(fā)生誤吸時是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為癥狀性誤吸和無癥狀性誤吸[2]。無癥狀性誤吸可以發(fā)生于正常人，使用人工氣道的患者出現(xiàn)無癥狀性誤吸的比率更高。誤吸是吞咽困難的癥狀及并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致急性氣道阻塞[3]。2007年美國心臟學(xué)會(American Heart Association,AHA)發(fā)布的“卒中指南”建議，所有急性腦卒中患者在入院24 h內(nèi)需接受檢查，評估誤吸的風(fēng)險，并據(jù)此制定飲食方案。

1 病史評估

病史是評估患者吞咽功能，防止誤吸和判斷病患是否存在無癥狀性誤吸的重要依據(jù)。腦部腫瘤、腦卒中、肺炎、慢性阻塞性肺病、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化癥、癲癇、藥物過敏等是出現(xiàn)無癥狀性誤吸幾率較高的病癥。同時也應(yīng)關(guān)注有多次肺炎既往病史的患者。有類似病史的患者都是我們評估的對象。

2 床旁評估

2.1 飲水試驗(yàn) 飲水試驗(yàn)操作方便、可靠，但對無癥狀性誤吸可能會有20%～40%的漏診率[4]。因此，Smith等提出將飲水試驗(yàn)與血氧飽和度測定相結(jié)合的床邊評估法，測定飲水試驗(yàn)前后血氧飽和度的變化：飲水后血氧飽和度下降20%以上為陽性標(biāo)準(zhǔn)，兩者聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率達(dá)95%[5]。血氧飽和度測量具有無創(chuàng)、無放射性、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，但由于受到多種因素的影響，在老年人、吸煙病史以及慢性肺部疾患時應(yīng)綜合考慮結(jié)果。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(standardized swallowing assessment,SSA) SSA是一種簡便的床邊吞咽功能檢查方法[6]?；颊呶赐ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估[7]提示可能存在誤吸。如上述檢查項(xiàng)目均無異常，SSA篩查為陰性，不存在誤吸。所有患者的SSA檢查應(yīng)有同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生執(zhí)行。

在腦卒中誤吸的篩查中，無癥狀性誤吸患者因缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，故運(yùn)用常用的簡便床邊吞咽評估等臨床篩查方法很難發(fā)現(xiàn)，從而造成漏診[8]。孫偉平等認(rèn)為，SSA可以靈敏篩查出存在誤吸，包括無癥狀性誤吸的患者，有效預(yù)測卒中后肺炎的危險[9]。其流程顯著降低檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險，提高篩查試驗(yàn)的安全性。

3 輔助檢查

3.1 電視透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS) VFSS是目前國際上公認(rèn)的確定食物誤吸的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。VFSS是在透視下觀察患者吞咽由鋇劑包裹不同黏稠度和不同容積的食團(tuán)的情況，食團(tuán)侵入氣道的程度用Rosenbek滲透-誤吸量表[11]進(jìn)行評估。其中誤吸是指鋇劑進(jìn)入喉前庭達(dá)到聲襞以下，Rosenbek分級為6～8級。VFSS檢查可以較為直觀地觀察食團(tuán)在吞咽不同階段通過時的情況，但是對于腦卒中急性期某些患者實(shí)施困難[12]。

3.2 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES) 采用纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡按照標(biāo)準(zhǔn)方案[13]。該檢查能直接觀察食物是否進(jìn)入氣管，準(zhǔn)確評估誤吸的嚴(yán)重程度。其優(yōu)點(diǎn)是在危重患者床邊進(jìn)行檢查，不足是對吞咽過程難以辨認(rèn)。目前有一種方法將纖維內(nèi)鏡吞咽評估法與咽喉部喉感覺辨別檢查聯(lián)合應(yīng)用，評估吞咽感覺和運(yùn)動兩方面，是檢查誤吸更為可靠的方法[14]。

4 對誤吸相關(guān)因素的評估

4.1 年齡 誤吸發(fā)生的風(fēng)險隨著增齡而增大[15]。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對老年人誤吸的防范。

4.2 患者活動情況 增加活動可降低誤吸的發(fā)生危險[15]。在住院期間隨時監(jiān)測評估患者的活動量，在腦卒中患者病情許可的情況下鼓勵并協(xié)助患者從床邊活動開始練習(xí)；對長期臥床患者應(yīng)注重誤吸的防范。

4.3 進(jìn)食體位 不同的進(jìn)食體位發(fā)生誤吸的風(fēng)險不同[15]，平臥位風(fēng)險最高，以下依次為抬高床頭進(jìn)食且進(jìn)食后30 min平臥、進(jìn)食后60 min平臥、進(jìn)食后90 min平臥。故腦卒中患者在沒有特殊禁忌癥的前提下，應(yīng)將床頭抬高至少30°，尤其是在進(jìn)食過程中及進(jìn)食后。

4.4 進(jìn)食方式 李冰潔等研究顯示，鼻飼發(fā)生誤吸的幾率較高[16]。重度吞咽障礙者完全不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)盡早鼻飼；但由于胃管對食管括約肌的機(jī)械性刺激，易發(fā)生的胃內(nèi)食物返流，則可能增加誤吸的危險；咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體也可引起誤吸。我們應(yīng)根據(jù)患者的吞咽功能盡早的選擇合理的進(jìn)食方式，并且定期評估，降低發(fā)生誤吸的危險。

4.5 食物性狀 食物可分為固體及液體，固體食物又可分為正常食物、碎狀食物及糜狀食物。液體食物可分為稀液、濃液及糊狀。糜狀食物最易吞咽，正常食物最難，糊狀液體不易吸入氣管，稀液最易吸入氣管。所以給有吞咽障礙的患者進(jìn)食程序?yàn)椋好訝钍澄锛雍隣钜后w、碎狀食物加濃液，逐漸過渡到正常食物與稀液。依據(jù)對患者吞咽功能的評估，選擇合適的食物性狀及進(jìn)食程序，可降低發(fā)生誤吸的風(fēng)險。

4.6 對機(jī)械通氣患者的評估 機(jī)械通氣時更容易導(dǎo)致誤吸[16]。氣管套管口壓迫食管上括約肌，使咽區(qū)食團(tuán)滯留增加，增加氣管切開患者的誤吸危險。為患者清除氣管插管氣囊上的滯留物時，利用呼吸力學(xué)的原理，在患者吸氣末時利用簡易呼吸器間接給予的大潮氣量使肺泡充分膨脹，在患者呼氣時借助肺臟的彈性回縮力將氣體由氣管插管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙沖出，將氣囊上的滯留物吹至咽部，即刻使出用吸痰管經(jīng)患者鼻/口腔輕輕插入，將滯留物吸出。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行此操作的流程及其注意事項(xiàng)，操作不當(dāng)會增加患者誤吸的機(jī)會。

5 對誤吸危險因素和其他因素的評估

5.1 危險因素的評估 及時、全面、準(zhǔn)確的對危險因素的評估也能增加對誤吸篩查的檢出率?；颊邍I吐、心肺功能不全都是誤吸的危險因素。高顱壓，腦干、小腦病變或椎基底動脈供血不足時，患者容易發(fā)生嘔吐，而嘔吐量大、速度快，容易發(fā)生嗆咳。假性延髓麻痹患者并發(fā)心肺功能不全時，因呼吸節(jié)律不整，喘息、咳嗽、多痰等都增加了誤吸的機(jī)會。所以有此病變的延髓麻痹患者更應(yīng)注意誤吸問題。

5.2 其他因素的評估 評估患者及其家屬的依從性、患者的認(rèn)知能力對減少患者誤吸發(fā)生率也有輔助作用。應(yīng)用簡潔易懂的語言向患者及其家屬講述誤吸概念、危險及預(yù)防措施，同時發(fā)放宣傳資料。對依從性差的患者及家屬應(yīng)該耐心、多次進(jìn)行宣教，并且評價宣教的效果，以減少因?yàn)榛颊吆图覍僖缽男圆?、不配合醫(yī)療護(hù)理診治而發(fā)生由于人為原因造成的誤吸。評估患者的認(rèn)知能力，對伴有認(rèn)知障礙的患者給予進(jìn)餐指導(dǎo)，當(dāng)食物入口后，提示患者閉唇、運(yùn)動舌、“想”吞咽，這樣比單純告訴患者“吞咽”有效。最后應(yīng)注意選擇安靜的進(jìn)餐環(huán)境，無噪音、無打擾，使患者集中注意力，緩慢吞咽。

6 小結(jié)

目前臨床常首先用簡便的檢查方法對所有腦卒中患者進(jìn)行初步篩查，然后再通過儀器檢查確診，提高評價誤吸的準(zhǔn)確率。專業(yè)人員缺乏、患者的病情以及醫(yī)院設(shè)備配置等原因常使儀器檢查在臨床應(yīng)用受限。誤吸的預(yù)防高于治療，預(yù)防的前提是準(zhǔn)確有效的評估。研究和制定高靈敏度和篩查率的系統(tǒng)床邊誤吸評估方法，尤其是對無癥狀性誤吸患者的篩查，需要進(jìn)一步研究探索。

[1]黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(6):286.

[2]Hafner G,Neuhuber A,Hirtenfelder S,et al.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Otorhinolaryngology,2008,265(4):441-446.

[3]Warnecke T,Teimann I,Meimann W,et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke－evaluation of the simple swallowing provocation test[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(3):312-314.

[4]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:160.

[5]張翠梅,曾進(jìn)勝.急性卒中后吞咽困難的評估與神經(jīng)可塑性[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,2004,12(4):271-273.

[6]Smithard DG,O'Neill PA,Parks C,et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter?[J].Stroke,1996,27:1200-1204.

[7]孫偉平,王欣華.115例急性腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能就評估[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(4):282-284.

[8]Ramsey D,Smithard D,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252-1257.

[9]孫偉平,黃一寧.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價值[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(4):345-347.

[10]David L,Karyn A,Matthew D.Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia:an evidence-based comprehensive analysis of literature[J].Dysphagia,2001,16:279-295.

[11]Rosenbek JC,Robbins J,Roecker EB,et al.A penetration-aspiration scale[J].Dysphagia,1996,11:93-98.

[12]Warlow CP,Dennis MS,Van Gijn J,et al.Stroke:A Practical Guide to Management[M].Oxford:Blackwell Science,2001:572-652.

[13]Langemore SE,Schatz K,Olsen N.Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safe:a new produre[J].Dysphagia,1998,2:216-219.

[14]Aviv JE,Martin JH,Sacco RT,et a1.Supraglottic and pharyngeal sensory adnormalities in stroke patients with dysphagia[J].Ann Otol Rinol Largngol,1996,105(2):92-97.

[15]夏文蘭,白姣姣,夏露,等.住院病人誤吸發(fā)生現(xiàn)況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究,2009,23(11):2848-2849.

[16]李冰潔,張通.腦卒中后誤吸患者的臨床相關(guān)因素的初步研究[C].北京:第二屆北京國際康復(fù)論壇論文集,2008:157-160.