李 軍，鄭和義

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京100730

近年來隨著在國內(nèi)外發(fā)病率的逐年增加［1-2］，梅毒已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。選擇敏感性和特異性高的檢測手段及早發(fā)現(xiàn)梅毒，有助于控制梅毒的傳播。目前梅毒診斷的血清學(xué)方法已十分成熟，但仍存在某些不足之處。近年來出現(xiàn)的以重組梅毒螺旋體抗原為基礎(chǔ)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (polymerase chain reaction，PCR)、梅毒快速診斷試驗(yàn)及梅毒螺旋體免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)抗體檢測，對不同病期的梅毒患者都具有一定的敏感性和特異性。本文總結(jié)了上述3種檢測方法的研究進(jìn)展。

PCR

PCR在梅毒檢測中主要用于幫助診斷。Sutton等［3］取早期梅毒患者的潰瘍性皮損，采用PCR檢測梅毒螺旋體DNA，在暗視野顯微鏡方法確診的44例梅毒標(biāo)本中，PCR檢出41例 (93%)梅毒螺旋體DNA陽性病例;Sutton等［3］同時(shí)對血清學(xué)檢查陽性而臨床沒有潰瘍性皮損的梅毒患者抽取全血進(jìn)行PCR檢測，發(fā)現(xiàn)在15例傳統(tǒng)血清學(xué)檢測陽性的梅毒患者中，PCR僅能檢測出4例梅毒螺旋體DNA陽性患者，分別為1例潛伏梅毒，1例一期梅毒，1例二期梅毒，還有1例不能確定病期。Martin等［4］采用PCR檢測一期梅毒患者的潰瘍性皮損，結(jié)果顯示:在12例暗視野顯微鏡檢測陽性的一期梅毒患者中，9例梅毒螺旋體DNA陽性，PCR檢測梅毒的敏感性為75%，而這9例一期梅毒患者的血液PCR結(jié)果均為陰性;與之比較，所有二期梅毒患者 (8例)血液標(biāo)本的PCR檢測結(jié)果均為陽性，其中1例患者的皮損及分泌物標(biāo)本的PCR結(jié)果同時(shí)為陽性;8例早期潛伏梅毒患者血液標(biāo)本的PCR檢測結(jié)果均為陰性。Marfin等［5］采用PCR對32例可疑梅毒患者的全血標(biāo)本進(jìn)行梅毒螺旋體聚合酶I基因的擴(kuò)增，結(jié)果發(fā)現(xiàn)13例陽性患者，其中3例處于窗口期，1例為一期梅毒，1例為二期梅毒，8例為潛伏梅毒。Orle等［6］采用PCR擴(kuò)增患者潰瘍性皮損中梅毒螺旋體相對分子質(zhì)量為47 000的膜蛋白基因，以暗視野顯微鏡檢測結(jié)果作為對照分析后發(fā)現(xiàn)，PCR檢測梅毒的敏感性為91%(73/80)，特異性為99%(213/215)。在英國Palmer等［7］以98例在性傳播疾病門診就診的梅毒患者的生殖器等腔口部位潰瘍性皮損為標(biāo)本，采用PCR擴(kuò)增梅毒螺旋體相對分子質(zhì)量為47 000的膜蛋白基因，與快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片 (rapid plasma reagin，RPR)試驗(yàn)、熒光螺旋體抗體吸附 (fluorescent treponemal antibody-absorption，F(xiàn)TA-ABS)試驗(yàn)、梅毒螺旋體血凝 (Treponema pallidum haemagglutination，TPHA)試驗(yàn)等比較，PCR檢測一期梅毒的敏感性及特異性分別為94.7%和98.6%，檢測二期梅毒的敏感性和特異性分別為80.0%和98.6%。

實(shí)時(shí)熒光定量PCR是一種可用于梅毒檢測的新型方法，具有操作簡便、快速、高效、敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn)，據(jù)報(bào)道實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測梅毒的敏感性約為傳統(tǒng) PCR 的 250倍［8］。Heymans等［9］采用該方法對716例疑似一期梅毒的病例進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)與暗視野顯微鏡及臨床表現(xiàn)的診斷結(jié)果比較，實(shí)時(shí)熒光定量PCR是一種快速、有效、可靠的梅毒診斷方法;該研究同時(shí)對133例二期梅毒患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)方法比較，實(shí)時(shí)熒光定量PCR對二期梅毒的診斷沒有明顯優(yōu)勢。Leslie等［10］采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR對可疑梅毒患者陰莖、口咽、肛門、肛周等部位的301份標(biāo)本檢測后發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測梅毒的敏感性為80.39% (41/51)，特異性為 98.40%(246/250)。Gayet-Ageron等［11］分析了實(shí)時(shí)熒光定量PCR對梅毒患者不同部位標(biāo)本檢測的敏感性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)熒光定量PCR對一期梅毒皮損部位檢測的敏感性為80%，全血的敏感性為28%，血清的敏感性為55%，尿的敏感性為29%;對二期梅毒皮損部位檢測的敏感性為20%，全血的敏感性為36%，血清的敏感性為47%，尿的敏感性為44%，血漿和腦脊液的敏感性分別為100%和50%;對一期梅毒檢測的敏感性為65%，二期和潛伏梅毒的敏感性為53%，特異性為100%。

由此可以認(rèn)為:PCR用于檢測梅毒螺旋體DNA時(shí)，對一期梅毒患者潰瘍性皮損的敏感性較高，對二期梅毒患者血液標(biāo)本的敏感性不高。

梅毒快速診斷試驗(yàn)

梅毒快速診斷試驗(yàn)的原理是應(yīng)用抗原抗體反應(yīng)免疫層析分析技術(shù)定性檢測梅毒螺旋體抗體。與傳統(tǒng)梅毒診斷方法比較，梅毒快速診斷試驗(yàn)的優(yōu)勢是:15 min內(nèi)可出結(jié)果;一或兩個(gè)步驟即可完成試驗(yàn)，不需要特殊儀器設(shè)備;肉眼能清晰讀取在卡片或條帶上顯示的結(jié)果。因此，梅毒快速診斷試驗(yàn)適用于偏遠(yuǎn)地區(qū)的梅毒篩查［12］。

Mishra等［13］應(yīng)用梅毒快速診斷試驗(yàn)對1617名女性性工作者進(jìn)行梅毒螺旋體抗體的現(xiàn)場即時(shí)檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)血清學(xué)方法比較，梅毒快速診斷試驗(yàn)診斷梅毒的敏感性及特異性分別為70.8% (95%CI:62.7～79.0)和97.8% (95%CI:97.1～98.5)，該方法對活動(dòng)性梅毒診斷的敏感性并不高。但是，自從將梅毒快速診斷試驗(yàn)用于梅毒篩查，活動(dòng)性梅毒患者的治療率從44.8%提高到了68.3%［13］。筆者科室曾參加一項(xiàng)世界衛(wèi)生組織的多中心研究，評價(jià)4種在不同國家生產(chǎn)的梅毒快速診斷試劑盒的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示:4種梅毒快速診斷試劑盒診斷梅毒的特異性均超過95%，且其用于血清梅毒螺旋體抗體檢測的敏感性均高于全血［14］。

梅毒螺旋體IgM抗體檢測

目前國內(nèi)外已有5種方法用于血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測，包括19S-IgM熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)、19S-IgM梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)、梅毒特異性IgM抗體蛋白免疫印跡實(shí)驗(yàn)、梅毒特異性IgM抗體捕捉酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (enzyme-linked immu-nosorbent assay，ELISA)和梅毒螺旋體抗原酶免疫試驗(yàn)。梅毒螺旋體IgM抗體檢測可用于早期梅毒、神經(jīng)梅毒、先天梅毒的診斷及療效判斷。

早期梅毒診斷梅毒螺旋體IgM是梅毒感染后機(jī)體免疫應(yīng)答首先產(chǎn)生的抗體，是梅毒感染的早期標(biāo)志，在梅毒感染的窗口期血清中只存在IgM，因此IgM抗體檢測可以用于早期梅毒的診斷。Schmidt等［15］采用梅毒特異性IgM抗體捕捉ELISA法檢測早期梅毒患者血清梅毒螺旋體IgM抗體，其敏感性為74.2%～94.4%。

神經(jīng)梅毒診斷腦脊液的性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)是診斷神經(jīng)梅毒的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷神經(jīng)梅毒的特異性高，但敏感性不高，易造成漏診、誤診，因此不能單獨(dú)用該試驗(yàn)確診所有的神經(jīng)梅毒。正常情況下，梅毒IgM抗體不能通過血腦屏障，腦脊液中出現(xiàn)IgM抗體是神經(jīng)梅毒的有力證據(jù)，其診斷梅毒的敏感性高、特異性好，因此梅毒螺旋體IgM抗體檢測可用于神經(jīng)梅毒的診斷。

先天梅毒診斷妊娠末3個(gè)月時(shí)，胎兒如果感染梅毒螺旋體，體內(nèi)就會(huì)合成梅毒螺旋體IgM抗體，梅毒螺旋體IgM的相對分子質(zhì)量大，通常不能通過胎盤，出生時(shí)和出生后不久檢測血清梅毒螺旋體IgM是早期確診先天梅毒的重要手段。19S-IgM熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)診斷先天梅毒的敏感性為72%～77%，特異性為100%;梅毒特異性IgM抗體蛋白免疫印跡實(shí)驗(yàn)對有癥狀的先天梅毒診斷的敏感性至少為82%，特異性為100%［16］。

療效判斷只要患者體內(nèi)有活的梅毒螺旋體存在，梅毒螺旋體IgM就會(huì)維持在一定水平，當(dāng)血清梅毒螺旋體IgM消失時(shí)，提示體內(nèi)沒有活的梅毒螺旋體存在，患者無傳染性。治療后血清梅毒螺旋體IgM仍為陽性，則提示體內(nèi)可能殘存梅毒螺旋體;治療后血清梅毒螺旋體IgM陰性的患者，隨訪時(shí)IgM再轉(zhuǎn)為陽性，表明患者再次感染梅毒。

以上3種檢測方法，都是目前梅毒血清學(xué)診斷方法的有益補(bǔ)充。隨著科技的進(jìn)展，快速準(zhǔn)確的檢測方法應(yīng)該是梅毒診斷的發(fā)展方向。

［1］Cabé A，Rollin B，Pierre-Fran?ois S，et al.Reemergence of syphilis in Martinique，2001-2008 ［J］.Emerg Infect Dis，2010，16(1):106-109.

［2］Farhi D，Dupin N.Syphilis，10 years after its comeback［J］.Ann Dermatol Venereol，2009，136(12):859-860.

［3］Sutton MY，Liu H，Steiner B，et al.Molecular subtyping of Treponema pallidum in an Arizona county with increasing syphilis morbidity:use of specimens from ulcers and blood［J］.J Infect Dis，2001，183(11):1601-1606.

［4］Martin IE，Tsang RS，Sutherland K，et al.Molecular characterization of syphilis in patients in Canada:azithromycin resistance and detection of Treponema pallidum DNA in whole-blood samples versus ulcerative swabs［J］.J Clin Microbiol，2009，47(6):1668-1673.

［5］Marfin AA，Liu H，Sutton MY，et al.Amplification of the DNA polymerase I gene of Treponema pallidum from whole blood of persons with syphilis［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2001，40(4):163-166.

［6］Orle KA，Gates CA，Martin DH，et al.Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi，Treponema pallidum，and herpes simplex virus types 1 and 2 from genital ulcers［J］.J Clin Microbiol，1996，34(1):49-54.

［7］Palmer HM，Higgins SP，Herring AJ，et al.Use of PCR in the diagnosis of early syphilis in the United Kingdom ［J］.Sex Transm Infect，2003，79(6):479-483.

［8］Willard MF，Stephen JW，Kent EV.Quantitative RT-PCR:pitfall and potential［J］.Bio Techniques，1999，26(1):112-125.

［9］Heymans R，van der Helm JJ，de Vries HJ，et al.Clinical value of Treponema pallidum real-time PCR for diagnosis of syphilis ［J］.J Clin Microbiol，2010，48(2):497-502.

［10］Leslie DE，Azzato F，Karapanagiotidis T，et al.Development of a real-time PCR assay to detect Treponema pallidum in clinical specimens and assessment of the assay's performance by comparison with serological testing ［J］.J Clin Microbiol，2007，45(1):93-96.

［11］Gayet-Ageron A，Ninet B，Toutous-Trellu L，et al.Assessment of a real-time PCR test to diagnose syphilis from diverse biological samples ［J］.Sex Transm Infect，2009，85(4):264-269.

［12］Sabidó M，Benzaken AS，de-Andrade-Rodrigues EJ，et al.Rapid point-of-care diagnostic test for syphilis in high-risk populations，Manaus， Brazil ［J］.Emerg Infect Dis，2009，15(4):647-649.

［13］Mishra S，Naik B，Venugopal B，et al.Syphilis screening among female sex workers in Bangalore，India:comparison of point-of-care testing and traditional serological approaches［J］.Sex Transm Infect，2009，86(3):193-198.

［14］Mabey D，Peeling RW，Ballard R，et al.Prospective，multi-centre clinic-based evaluation of four rapid diagnostic tests for syphilis ［J］.Sex Transm Infect，2006，82(Suppl 5):v13-v16.

［15］Schmidt BL，Edjlalipour M，Luger A.Comparative evaluation of nine different enzyme linked immunosorbent assays for determination of antibodies against Treponema pallidum in patient with primary syphilis ［J］.J Clin Microbiol，2000，38(3):1279-1282.

［16］Herremans M，Notermans DW，Mommers M，et al.Comparison of a Treponcma pallidum IgM immunoblot witll a 19S fluorescent treponemal antibody absorption test for the diagnosis of congenital syphilis［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2007，59(1):61-66.