胡大一

積極推進心臟康復結合二級預防的綜合醫(yī)療模式

胡大一

隨著我國人口快速老齡化和心血管危險因素的流行，我國心血管病發(fā)病率呈明顯增加和年輕化態(tài)勢。但心血管病治療手段的進步，如急性心肌梗死的溶栓和急診介入治療，心血管病患者的死亡率下降，帶病生存的人口急劇增長，我國正面對心血管疾病的“堰塞湖”現象。

然而，我國有限的醫(yī)療資源主要用于疾病終末期的反復住院和高成本救治，心臟康復和二級預防體系基本缺失。目前，醫(yī)療模式堪稱是對患者患大病后的“大修”，而不是對健康的維護和疾病的預防。買汽車同時還要付費買保修，對人的保健甚至不如對汽車的保養(yǎng)?；颊叩尼t(yī)療費用支出增加，健康卻每況愈下，也是導致醫(yī)患關系不和諧的重要原因。

國際上，現代心臟康復理論和實踐歷經50年發(fā)展，其改善預后的獲益有充分臨床研究證據，心臟康復在美國、歐洲和日本寫入指南，并加入醫(yī)療保險。心臟康復的理念已從上世紀80年代前的運動訓練，與時俱進地演化為康復與二級預防相結合的綜合性服務模式［1，2］。

心臟康復結合二級預防的服務模式是一種綜合性的長期醫(yī)療保健服務，內容包括:綜合評估、患者疾病自我管理能力培訓，生活方式改變指導、循證用藥(個體化調整藥物類別和劑量、控制危險因素和提高用藥依從性)，生活質量評估與改善和恢復力所能及的工作(職業(yè)康復)等。這一模式最大程度降低猝死和再梗死的危險，提高生活質量。

心臟康復結合二級預防服務平臺的建設，可從根本上改變傳統的單一生物醫(yī)療模式，是落實心理—生物—社會綜合醫(yī)療保健服務模式的重大變革。研究表明，通過心臟康復和二級預防，總死亡率可降低20% ～25%，心血管死亡率下降30%，患者反復住院、反復血運重建者大幅減少。對于患者而言，延長壽命，改善生活質量;對于醫(yī)院而言，提升管理水平，提高醫(yī)療質量和工作效率，控制不合理醫(yī)療成本增長，增加純效益，提高醫(yī)療服務和社會滿意度;對于國家和醫(yī)保部門而言，合理使用和節(jié)約醫(yī)療資源。

目前我國開展心臟康復還面臨很多困難，如我國的康復醫(yī)療僅局限于肢體康復，并未開展真正的心臟康復，心臟康復無醫(yī)保政策支持，患者及家庭對心臟康復的意義與重要性缺乏認識;醫(yī)院的發(fā)展與管理一方面僅重視經濟效益回報快的項目，不重視心臟康復，沒有服務與關愛，只有藥片、支架與手術的醫(yī)學是“冰冷”的醫(yī)學;另一方面醫(yī)院沒有系統的心臟康復人才培訓和準入體系，心臟康復人才匱乏。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步推進，我國的康復醫(yī)學終于迎來重要的發(fā)展歷史機遇。2012-03-21，衛(wèi)生部首次召開全國康復醫(yī)療工作會議，衛(wèi)生部馬曉偉副部長在會上指出，康復醫(yī)療是我國醫(yī)療服務體系中的短板，康復醫(yī)學的建設和發(fā)展要納入醫(yī)改的“大盤子”，人才培養(yǎng)和經濟政策是康復醫(yī)學發(fā)展的生命線。我國幾代心臟康復人的不懈努力，成立了心臟康復分會等學術機構，創(chuàng)辦心臟康復專業(yè)學術雜志，初步形成立志開展心臟康復事業(yè)的老中青團隊，一些學術會議已設置康復專場。心臟康復和(或)二級預防的開展體現了醫(yī)學對患者的服務和關愛，既為患者減少疾病的痛苦，又能使患者體會到醫(yī)療的人文關懷。

加強心臟康復和(或)二級預防的穩(wěn)步推進，是推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)院的科學可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)學模式轉型的杠桿支點;是實現醫(yī)學目的和價值，推動醫(yī)患和諧的關鍵點;更是推動心理—生物—社會醫(yī)學模式發(fā)展的落腳點!

［1］Thomas RJ，King M，Lui K，et al．AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services．Circulation．2007，116:1611-1642．

［2］Masoudi FA，Bonow RO，Brindis RG，et al．ACC/AHA 2008 statement on performance measurement and reperfusion therapy:a report of the ACC/AHA Task Force on Performance Measures(Work Group to address the challenges of performance measurement and reperfusion therapy)．Circulation．2008，118:2649-2661．

100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院 心臟中心

胡大一 研究員 學士 博士生導師 主要研究方向心血管病防治 Email:dayi．hu@medmail．com

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1000-3614(2012)06-0481-01

10.3969/j．issn．1000-3614.2012.06.025

2012-10-12)

(助理編輯:曹洪紅)