王 楠，謝學建

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

長期以來，人們只是專注于對毒性藥品、麻醉藥品及精神藥品的管理，而對高危藥品應用中存在的高風險性尚未引起足夠的重視。目前，國家對高危藥品尚無統(tǒng)一的管理體系，致使臨床使用管理比較薄弱，因使用不當使患者受到傷害甚至死亡的事件時有發(fā)生。因此，迫切需要解決高危藥品的管理問題。

1 高危藥品的概念

“高危藥品”由美國安全用藥研究所(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)首先提出，在 1995 年至 1996 年，ISMP對最可能給患者帶來傷害的藥物進行了一項調查，共有161個醫(yī)療機構提交了研究期間發(fā)生的嚴重錯誤。結果表明，大多數(shù)致死或致嚴重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP將這些若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物稱為高危藥物。其特點是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴重[1]。

2003年，美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(the Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)提出患者安全的6個目標，第3個目標就是“提高患者應用高危藥品的安全性”[2]。

我國衛(wèi)生部在2009年《醫(yī)療機構藥學部門設置與管理指南》和《衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項目與評價標準(征求意見稿)》中，明確提出醫(yī)療機構要加強高危藥品的管理。

2 影響高危藥品安全使用常見風險因素[3]

2.1 醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善

缺乏完善的雙檢查制度，科室因為忙，無法執(zhí)行嚴密的核對執(zhí)行制度等;藥品存放不合理，將藥名相近或相似的藥物放于相鄰的地方，如10%的氯化鉀和10%的氯化鈉等;缺乏醒目的警示標記，高危藥品與普通藥品放在同一地方，沒有醒目的警示標記提示該藥物為高危藥品;識別患者方法不健全，個別科室尚未使用手腕帶或不能正確使用手腕帶識別患者;缺乏標準操作流程，較隨意配制肝素、氯化鉀的濃度等。

2.2 醫(yī)護人員導致的風險

醫(yī)護人員過于疲勞，導致劑量換算錯誤;醫(yī)務人員交流不充分，字跡潦草，語言表述不清而導致出錯;工作環(huán)境不佳，光線不足導致辨別劑量單位錯誤等;缺乏相關藥學知識導致用藥混淆。

2.3 “相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素

“相似性”包括藥名相似，一藥多名，同藥異名;書寫相似;劑型相似;包裝相似;患者名字相似等?！跋噜徯浴卑ù参幌噜彛后w擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等。

2.4 患者的依從性和藥品本身具有的風險

患者依從性可以決定給藥所取得的效果，如果患者自行增減、誤用藥物，或者錯用、濫用無足夠科學依據(jù)的說明書外的用法，安全就很難保證。藥品本身可能具有高度風險，如治療窗窄、過敏反應、非線性動力學等原因。

3 我院高危藥品管理和實踐體會

3.1 把好管理關

針對高危藥品，由藥品科、護理部、醫(yī)務部聯(lián)合多個職能部門，成立專門的高危藥品管理組織，由主管藥事的院領導對該組織直接負責，制訂干預措施，對高危藥品管理進行統(tǒng)籌協(xié)調。并負責相關宣傳資料整理，對管理制度執(zhí)行進行監(jiān)督等工作。

根據(jù)醫(yī)院用藥情況，制訂本院的高危藥品目錄。本院作為一所綜合性三級甲等醫(yī)院，用藥品種繁多，常用藥品2000多種。參考ISMP公布的高危藥品目錄，對本院臨床用藥進行了回顧性分析，確定了13類近百種高危藥品。主要有腎上腺素受體激動劑、腎上腺素受體拮抗劑、靜脈全身麻醉藥、靜脈用抗心律失常藥及改善心肌收縮力藥、抗凝血藥、胰島素制劑及口服降糖藥、細胞毒性藥物、高濃度電解質制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥、骨骼肌松弛劑、靜脈放射性造影劑、全胃腸外營養(yǎng)、中藥注射劑，并定期對高危藥品目錄進行調整和更新。

結合我院先前已開展的工作和國外先進經(jīng)驗[4]，完善了我院高危藥品管理辦法。

建立高危藥品相關制度，主要有高危藥品引進制度，高危藥品進入醫(yī)院的資格審查制度和程序，高危藥品的驗收制度和程序，高危藥品退出機制，高危藥品清單、擺放及庫存原則、管理原則及標準化操作規(guī)程，建立高危藥品的應急預案、施救措施等。

建立高危藥品專區(qū)，藥房對高危藥品設置專門的存放藥柜，不與其他藥品混合存放，并在存放高危藥品藥架上設置警示牌，提醒藥學人員、護理人員注意;高危藥品有專人管理，責任到人。

加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，保證安全有效;嚴格高危藥品的數(shù)量管理，做到每日清點，帳物相符。

加強病區(qū)小藥柜的管理，嚴格控制高危藥品的備用種類，臨床需立即用的藥才列入備用目錄;臨床病房小藥柜和急救車中的高危藥品也標注警示標識，提醒醫(yī)生在使用高危藥品前要進行充分的安全性論證，有確切適應證時才能使用。護理人員在臨床工作的最前線，直接執(zhí)行醫(yī)囑對患者用藥，因而其對高危藥品的認知度與保障患者的用藥安全密切相關，為此，臨床護師除了需全面掌握醫(yī)學基礎知識及護理操作技能外，還必須具備藥學知識，明確用藥職責[5]。

建立高危藥品不良事件自查報告制度，記錄高危藥品發(fā)生不良事件的情況，認真總結分析，定期向各科室及全院通報，制訂解決方案。

建立有效的質量監(jiān)控體系，科室建立藥品質量安全監(jiān)控小組，成立由護士長負責，藥療護士任組長，責任護士任組員的管理監(jiān)控體系。負責做好臨床高危藥品使用風險鑒別、評估、控制、檢查，定期總結。做好質量剖析，解決關鍵問題，強化風險意識，抓好長效管理。

3.2 把好使用關

據(jù)統(tǒng)計，住院患者每人每天至少發(fā)生1個藥品差錯，而20% ～69%的藥品差錯是可以預防的[6]。高危藥品的安全性監(jiān)測應貫穿于整個醫(yī)療過程中，醫(yī)生、藥師、護士要相互配合，降低因高危藥品發(fā)生的用藥差錯。

醫(yī)生是疾病診治的主要責任者，如果缺乏高危藥品應用知識，責任心欠缺，臨床用藥監(jiān)控不力等都會導致用藥差錯。因此，醫(yī)生用藥要以說明書和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》為依據(jù)，在高危藥品使用前要進行充分的安全論證，有確切的適應證才能使用。

藥師和護士在調配發(fā)放和使用高危藥品時要實行雙人復核，要嚴格執(zhí)行給藥的五正確原則:正確的患者、正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時間、正確的給藥途徑，確?；颊邷蚀_用藥。同時，醫(yī)院對高危藥品實行集中配置，以保護醫(yī)護人員免受細胞毒性藥物危害。在臨床上也可采取一些措施，如硝普鈉微量泵的使用，用藥劑量、液體量及靜脈注射速度控制應更加精細。

藥師的一個重要職責就是處方醫(yī)囑審核，通過對門診和住院處方的審核可以加強臨床用藥監(jiān)測，提高醫(yī)療質量;在醫(yī)院建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警;在審核高危藥品處方時，要嚴格按照藥品說明書執(zhí)行，對配伍禁忌、用法用量不正確的處方應拒絕調配。

高危藥品使用不當會導致患者死亡或嚴重傷害，因此醫(yī)療機構應采取相關措施，消除潛在危險，保障患者用藥安全。

[1]張 波，梅 丹.醫(yī)院高危藥物管理和風險防范[J].中國藥學雜志，2009，44(1)3 －6.

[2]Paparella S.High alert medication:no room for errors[J].J Emerg Nurs，2003，30(4):348 － 350.

[3]羅鴻燕，肖菲娜，楊惠民.影響高危藥物安全使用的因素及應對措施[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(24):142 －143.

[4]Graham S，Clopp MP，Kostek NE，et al.Implementation of a high － alert medication program[J].The permanente J，2008，12(2):15.

[5]李毓芹，林壽貴.當前臨床護師在用藥過程中存在的問題與建議[J].海峽藥學，2007，19(6):123.

[6]Barker KN，F(xiàn)lynn EA，Pepper GA，et al.Systems analysis of adverse drug events[J].Jama，1995，274(1):34 － 35.