鄧 倩，陳華良

(浙江省紹興市第七人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

精神病患者往往失去自我控制能力，其自述癥狀常被忽略。精神病患者在住院期間基本上由?？漆t(yī)生、護(hù)士和護(hù)工進(jìn)行治療和管理，而精神科醫(yī)師對精神病患者的治療往往偏重于精神疾病本身，對長期住院精神病患者與藥物有關(guān)治療，需藥師的介入和監(jiān)護(hù)，以保證對精神病患者的醫(yī)療安全。

1 抗精神病藥物使用的主要風(fēng)險

1.1 白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥，是血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀之一。前者是指外周血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4000/mm3，且主要是中性粒細(xì)胞缺少;后者是指白細(xì)胞總數(shù)低于2000/mm3，中性粒細(xì)胞低于1000/mm3，并伴有高熱、感染等癥狀。常用抗精神病藥氯氮平引發(fā)此癥較多，氯丙嗪和硫利達(dá)嗪有偶發(fā)病例。氯氮平在我國應(yīng)用引起白細(xì)胞減少發(fā)生率為3.92%，粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生率為0.21%[1]。由于粒細(xì)胞極度缺乏，機(jī)體抵抗力明顯下降使感染成為主要合并癥。肺部的嚴(yán)重感染可引起咳嗽、呼吸困難、紫紺;發(fā)生敗血癥時可伴肝損害，出現(xiàn)肝大、黃疸;嚴(yán)重者可伴中毒性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。若短期內(nèi)不能得到有效治療，死亡率極高。

1.2 體位性低血壓

體位性低血壓又叫直立性脫虛，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。精神病患者由于平時活動少，或長期臥床，都容易引起體位性低血壓。曹巧云等[2]對256例住院精神分裂癥患者服用抗精神病藥物引起的體位性低血壓進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示發(fā)生率為23.8%，與抗精神病藥物劑量有密切關(guān)系，且多出現(xiàn)在入院后7～28 d。

1.3 遲發(fā)性運(yùn)動障礙致吞咽困難并發(fā)癥

遲發(fā)性運(yùn)動障礙，是由于長期服用較大劑量抗精神病藥引起一組肌群不自主的節(jié)律性重復(fù)運(yùn)動，發(fā)生率因藥物種類、劑量、服藥時間和個體差異而不同。停用抗精神病藥可使遲發(fā)性運(yùn)動障礙更為明顯，而加大藥量可使其暫時減輕。遲發(fā)性運(yùn)動障礙引起的吞咽困難可使患者吃飯時產(chǎn)生食物性窒息。

1.4 骨質(zhì)疏松與骨折

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無外傷的情況下也容易發(fā)生骨折，因而骨折的危險性大為增加?？梢鸫呷樗厣叩目咕癫∷幬锸姹乩?、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等，通常被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的危險因素。馬文有等[3]研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂患者的骨質(zhì)密度顯著低于正常人。邱開封等[4]采用病例對照方法，對36例精神病伴骨折患者與38例一般骨折患者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，精神病患者容易患骨質(zhì)疏松和出現(xiàn)低鈣，是骨折發(fā)生的高危人群。老年精神病患者，特別是女性老年精神病患者，由于長期的精神疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良，陽光照射不足和運(yùn)動量減少，兼具營養(yǎng)性、廢用性和藥物性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

2.1 藥物品種、配伍與劑量

品種監(jiān)測:檢查氯氮平、氯丙嗪、硫利達(dá)嗪等藥品是否使用。檢查老年女性患者使用舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等可引起催乳素升高的抗精神病藥物的使用情況。

配伍監(jiān)測:檢查兩種以上抗精神病藥的聯(lián)合應(yīng)用，檢查患者配伍使用抗高血壓藥胍乙啶、美卡拉明、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧和α－甲基多巴等的情況;檢查配合使用肌肉或靜脈注射氯丙嗪、硝酸甘油等的患者。

劑量監(jiān)測:檢查藥品劑量是否突然增加，是否有預(yù)防用藥，以及氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素藥物是否大劑量應(yīng)用;檢查停用或更換抗精神病藥時是否驟然停藥。

2.2 生化指標(biāo)

時間監(jiān)測:檢查使用氯氮平是否按每半個月1次檢測血象。

生化指標(biāo)監(jiān)測:檢查有無白細(xì)胞質(zhì)的改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于 4.0 ×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值低于 2.0×109/L。

2.3 癥狀

監(jiān)測遲發(fā)性運(yùn)動障礙引起的并發(fā)癥吞咽困難患者，包括口－舌－頰三聯(lián)癥，肢體不自主的重復(fù)運(yùn)動或抽動，軀干肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)，腦器質(zhì)性病變癥狀。還要檢查患者的血壓是否下降，是否為低血壓。對自述骨痛老年患者檢查骨密度，X線診斷結(jié)果。對老年特別是女性老年精神病患者，長期的住院患者要監(jiān)測年齡與病齡。根據(jù)檢查結(jié)果，評估危害程度，對氯氮平引起的生化指標(biāo)的改變加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2.4 用藥建議

對白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥者，建議用氨肽素片，0.2 g，5 片 /次，3 次 /d，口服;利血生片，10 mg/片，1 片 /次，3 次 /d，口服;鯊肝醇片，50～100 mg/次，3次/d，口服。急救建議:建議伴有嚴(yán)重感染等緊急狀態(tài)使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液，刺激白細(xì)胞的上升，減少因身體抵抗力下降而產(chǎn)生感染危險。

對體位性低血壓者，建議停藥，避免使用胍乙啶、美卡拉明、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧和α－甲基多巴，避免使用肌肉或靜脈注射氯丙嗪。在生活方面，建議長期臥床的患者和患有高血壓的老年患者在站立時動作應(yīng)緩慢，在站立前先做準(zhǔn)備動作，做好體位轉(zhuǎn)換的過渡動作，即臥位到坐位，坐位到站立位，避免體位性低血壓發(fā)生。站立后如感覺頭暈，應(yīng)繼續(xù)臥床休息。靜坐時安排其他患者陪坐，夜間起床大小便尤其要注意。

遲發(fā)性運(yùn)動障礙引起的并發(fā)癥吞咽困難用藥建議:建議避免2種以上抗精神病藥的聯(lián)合應(yīng)用;建議停用或更換抗精神病藥時逐漸減量，不驟然停藥;建議對年老體弱或伴有腦器質(zhì)性病變者，給予最低劑量，一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)將抗精神病藥減量或換用其他藥，必要時停藥。對易產(chǎn)生癥狀的患者要加強(qiáng)日常飲食監(jiān)護(hù)，提醒護(hù)理人員注意其進(jìn)食時，預(yù)防食物引起窒息。

骨質(zhì)疏松用藥建議:酌情補(bǔ)充鈣劑、維生素D制劑和雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物，有助于防止舒必利等引起催乳素升高致骨質(zhì)疏松。降鈣素直接抑制破骨細(xì)胞對骨的吸收，使骨骼釋放鈣減少，同時促進(jìn)骨骼吸收血漿中的鈣，并有明顯鎮(zhèn)痛作用，對骨質(zhì)疏松所致骨痛患者，可以加用降鈣素類藥物。另注意關(guān)節(jié)部位和腿部功能的鍛煉和康復(fù)治療，注意進(jìn)食含鈣豐富、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。在不影響對原發(fā)病治療的前提下，適當(dāng)戶外活動，以增加陽光照射，增強(qiáng)機(jī)體的協(xié)調(diào)能力。為防止摔跤，靜坐時安排該患者坐于3人中間。

3 討論

精神病患者由于病情的反復(fù)和治療周期長，加上經(jīng)濟(jì)的原因，患者普遍營養(yǎng)不良。由于患者的自由活動較少，加之藥物的原因，許多患者的骨密度下降，因此極易骨折，嚴(yán)重的事例有自然傾倒產(chǎn)生的全身粉碎性骨折。這些骨折的患者一般沒有外力的加入，許多患者因?yàn)橥蝗徽酒鹨痼w位性低血壓等引起瞬間摔倒，有些是久坐產(chǎn)生的眩暈。抗精神藥物引起的吞咽困難可使老年患者在進(jìn)食時發(fā)生食物性窒息?？咕癫∷幝鹊降纫鸬陌准?xì)胞減少癥伴有高熱、感染等癥狀。如粒細(xì)胞極度缺乏，機(jī)體抵抗力明顯下降，可引起嚴(yán)重的肺部感染，并發(fā)生肝損害，嚴(yán)重者可伴中毒性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。醫(yī)療服務(wù)中若有疏失，會引發(fā)醫(yī)患糾紛。精神病患者在治療期間產(chǎn)生的粒細(xì)胞缺乏、窒息、摔倒、骨折等意外，引發(fā)的醫(yī)療糾紛占較大的比例，而且產(chǎn)生數(shù)額很大的經(jīng)濟(jì)賠償。而藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的是改善患者生活質(zhì)量，藥師通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)可積極參與疾病的預(yù)防、檢測、治療和保健，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的重點(diǎn)。在精神專科醫(yī)院，藥師如何深入臨床，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)藥品上開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對降低醫(yī)療風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)醫(yī)療安全有積極意義。

[1]何 斌，丁躍慶，王傳躍.國內(nèi)氯氮平引起白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏文獻(xiàn)回顧[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2003，3(5):307.

[2]曹巧云，王淑敏，劉香臣.抗精神病藥引起體位性低血壓的觀察及護(hù)理[J].天津護(hù)理，1999(6):245－246.

[3]馬文有，孫賀祥，張 本，等.精神分裂癥患者骨密度對照研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27(1):15.

[4]邱開封，陳如冰，鄒翹璇，等.精神病人伴骨折與正常骨折患者的骨礦物質(zhì)含量對照研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2006，12(3):216.