曲 龍 王再東

（黑龍江省中醫(yī)研究院·150036）

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎間盤變性，頸椎骨質(zhì)增生及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)而引起一系列臨床癥狀的總稱。頸椎間盤退變是頸椎病發(fā)病的主要原因，在頸椎原發(fā)性退變基礎(chǔ)上各種繼發(fā)性改變是引起頸椎病的外因，頸部的肌肉和韌帶維持的頸椎生物力學(xué)平衡被打破是發(fā)病的主要誘因。

中醫(yī)學(xué)沒有明確提出頸椎病的病名，有關(guān)類似頸椎病的病因、病機(jī)、癥狀與治療散見于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“項(xiàng)肩痛”、“項(xiàng)筋急”、“眩暈”等條目下。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸型頸椎病的發(fā)生內(nèi)因是腎精虧虛，脊髓不充，外因是風(fēng)寒濕邪侵襲，跌打扭傷，使頸部經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通則頸部疼痛、酸脹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病的病因病機(jī)復(fù)雜，骨性組織與軟組織的勞損退變、代償與失代償，生物力學(xué)與生物化學(xué)平衡的失調(diào)，互相聯(lián)系，互為因果，共同構(gòu)成頸椎病的兩大發(fā)病機(jī)制。急性損傷、慢性勞損、炎癥、天氣變化、精神過度緊張，不良生活習(xí)慣等因素造成的肌力改變均可導(dǎo)致頸椎的動(dòng)力平衡失調(diào)，如若長期得不到糾正，可以影響頸椎靜力平衡的穩(wěn)定性造成整個(gè)頸椎系統(tǒng)的功能紊亂，頸椎穩(wěn)定性喪失和生理弧度改變，從而引起包括頸肩酸痛、背部沉重等在內(nèi)的一系列相應(yīng)臨床癥狀。[1]

現(xiàn)代頸型頸椎病的治療主要是以傳統(tǒng)的牽引、按摩、針灸、理療、中藥口服和外用等方式進(jìn)行治療，這些療法雖然在客觀上一定程度的改善了頸肌力學(xué)失衡狀況，緩解了臨床癥狀，但是缺乏對(duì)頸肌力學(xué)失衡狀況的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，也缺乏有針對(duì)性的力學(xué)重建方法。本研究通過運(yùn)用力學(xué)平衡推拿法治療頸型頸椎病生理曲度的異常，重建了頸肌的力學(xué)平衡，有助于臨床癥狀的改善，減少了因應(yīng)激而進(jìn)一步發(fā)生的增生等退行性病變的發(fā)生，有助于對(duì)力學(xué)失衡的早期干預(yù)而減少頸椎疾患的發(fā)生幾率，探討了通過力學(xué)平衡推拿法解除肌肉痙攣，恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡，從而達(dá)到治療頸型頸椎病的作用機(jī)制和療效特點(diǎn)，為臨床治療提供了更好、更便于推廣的新的治療方法，同時(shí)也具有重大的社會(huì)效益。

1 臨床資料

1.1 病例來源

本課題選用臨床確診為頸型頸椎病的病人52例，均為2010年9月至2011年8月在黑龍江省中醫(yī)研究院推拿科門診就診患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

病例的診斷參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和第二屆頸椎病專題座談紀(jì)要中有關(guān)頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，采取癥狀、體征及影像學(xué)檢查相結(jié)合原則:

(l)頸項(xiàng)及肩部疼痛，并伴有相應(yīng)的頸部癥狀;

(2)頸部活動(dòng)受限;

(3)頸肌僵硬;

(4)椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、胸大肌有明顯壓痛，棘突間亦有相應(yīng)的壓痛點(diǎn);

(5)頸椎X線DR平片上顯示頸椎曲度改變，椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)和骨質(zhì)增生改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(l)符合頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)同意接受推拿治療；

(3)年齡在16～45歲之間；

(4)意識(shí)清醒，能配合治療；

(5)知情同意，愿意接受治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(l)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的；

(2)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不接受手法治療的；

(3)落枕、肩周炎和肌筋膜炎等非頸型頸椎病疾患；

(4)有手法治療禁忌癥的患者；

(5)進(jìn)行藥物等其他治療的。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

(l)不能堅(jiān)持治療中途退出者；

(2)違背臨床試驗(yàn)方案者；

(3)行推拿治療后無任何評(píng)價(jià)記錄者。

2 研究方法

2.1 分組方法

將52例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，治療組26例（采用力學(xué)平衡推拿法治療）和對(duì)照組26例（采用傳統(tǒng)推拿治療）。

2.2 治療方法

治療組：采用力學(xué)平衡推拿法治療。以輕柔的推、揉、拿、按法，放松頸部周圍肌肉，主要調(diào)節(jié)斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌（前、中、后）、胸大肌及頸后側(cè)肌群等姿勢(shì)控制肌，松解緊張痙攣的部分肌群，仔細(xì)調(diào)整其張力，使頸椎周圍的力學(xué)逐步恢復(fù)平衡。松解時(shí)注意各肌群中存在的“痛性結(jié)節(jié)”,并按著肌肉的起止走行順序逐步進(jìn)行，不可遺漏?；颊唧w位可為仰臥位（治療胸鎖乳突肌、胸大肌、斜角肌斜方肌、鎖骨下肌時(shí)選用），俯臥位（治療斜方肌、頸后側(cè)肌群、頸枕部及岡上斜方肌、岡下肌時(shí)選用）或坐位。如有明顯頸椎棘突偏歪者，力學(xué)調(diào)整結(jié)束后，行坐位頸椎定點(diǎn)斜扳法。每次治療時(shí)間20分鐘，10次一療程，連續(xù)治療三個(gè)療程。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)推拿治療。治療方法參考《推拿學(xué)》上海科學(xué)技術(shù)出版社（ISBN75323-0220-2/R.6）中頸椎病得治療手法操作。每次治療時(shí)間約為20分鐘，10次一療程，連續(xù)治療三個(gè)療程。

兩組患者在手法操作前均進(jìn)行頸椎牽引治療?；颊咦徽眍M持續(xù)牽引，頸部屈曲10-15°，牽引重量為患者體重的10%～15%，根據(jù)病人情況和耐受可適當(dāng)增加牽引重量，牽引時(shí)間每次20分鐘。

3 觀察方法與指標(biāo)

3.1 患者臨床癥狀的變化

參照《頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中與頸椎病有關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行量化評(píng)分，包括：主觀癥狀、生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和棘突位置及神經(jīng)壓痛等，總分45分，于治療前，治療后各評(píng)價(jià)一次。

3.2 患者頸部肌肉疼痛變化

參照視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，即VAS評(píng)分。治療前后在頸后肌群、胸鎖乳突肌和斜角肌各評(píng)價(jià)一次。

3.3 患者頸椎生理曲度的變化

于治療前，治療后分別拍攝頸椎側(cè)位X線DR片，參照Borden氏測量法測量頸椎生理曲度變化，并做記錄。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)頸椎病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。

好轉(zhuǎn):原有癥狀減輕，頸、肩背疼痛明顯減輕，頸、肢體功能改善。

有效:原有癥狀稍減輕，頸、肩背疼痛稍減輕，頸、肢體功能尚可。

未愈:癥狀無改善。

5 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

6 結(jié)果與分析

6.1 兩組在年齡、病程、性別等方面的差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。（見表l、2）

表1 兩組患者年齡和病程比較(X±S)

兩組患者年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無顯著性意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。兩組患者性別分布經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無顯著性意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

表2 治療前兩組病人性別分布比較

6.2 兩組患者總體療效比較。（見表3）

表3 兩組患者總體療效比較

治療組臨床治愈率為69.23%，顯效率為23.08%，有效率為7.69%，總有效率為100.00%;

對(duì)照組臨床治愈率為30.77%，顯效率為30.77%，有效率為23.08%，總有效率為84.62%。

兩組總有效率比較，差異有顯著性意義(Ridit分析，P＜0.05),提示治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組。

6.3 兩組治療前后臨床癥狀指標(biāo)積分及其差值比較（見表4）

表4 兩組治療前后臨床癥狀總積分改善情況比較

治療后兩組的臨床癥狀指標(biāo)積分均明顯高于治療前，表明兩種治療方法在改善患者的臨床癥狀上均取得了良好的療效。但兩組治療前后臨床癥狀指標(biāo)積分差值比較P＜0.05，表明治療組在改善患者臨床癥狀上優(yōu)于對(duì)照組。

6.4 兩組治療前后頸部肌肉疼痛指標(biāo)積分及其差值比較（見表5）

表5 兩組治療前后頸肌疼痛指標(biāo)積分改善情況比較

治療后兩組的頸肌疼痛指標(biāo)積分均明顯低于治療前，表明兩種治療方法在減輕患者的疼痛程度上均取得了良好的療效。但兩組治療前后疼痛指標(biāo)積分差值比較P＜0.05，表明治療組在減輕患者頸部肌肉疼痛程度上優(yōu)于對(duì)照組。

6.5 兩組治療前后頸椎生理曲度改善情況及其差值比較（見表6）

表6 兩組治療前后頸椎生理曲度改善情況及其差值比較（mm）

治療后兩組的頸椎生理曲度積分均明顯高于治療前，表明兩種治療方法在恢復(fù)患者的頸椎生理曲度上均取得了良好的療效。但兩組治療前后頸椎生理曲度積分差值比較P＜0.01，表明治療組在改善患者頸椎生理曲度上明顯優(yōu)于對(duì)照組。

7 討論

中醫(yī)學(xué)關(guān)于頸椎病的論述散見于“痹證”、“痿證、“項(xiàng)強(qiáng)、“項(xiàng)肩痛”、“頭痛”等，通常歸類于“痹證”范疇，無專門與頸型頸椎病相近的描述。歷代醫(yī)家都非常重視外邪、勞損等發(fā)病因素對(duì)本病的重要影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也多認(rèn)為頸椎病的病因病理變化為頸推勞損、退變、頸曲改變、內(nèi)外力平衡失調(diào)、頸推失穩(wěn)等。

頸椎的活動(dòng)和穩(wěn)定，除軟骨、關(guān)節(jié)及椎間盤以外，椎旁的肌肉、韌帶等亦起著重要的作用。頸椎關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶受到異常的牽拉，造成慢性勞損，同時(shí)，勞損又導(dǎo)致受損肌肉保護(hù)性痙攣，又加重肌力的平衡失調(diào)，進(jìn)一步加重勞損從而形成惡性循環(huán)。生物力學(xué)研究證實(shí):頸椎的正常生物力學(xué)平衡破壞可導(dǎo)致頸椎病?，F(xiàn)代生物學(xué)理論認(rèn)為骨骼和韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用為靜力平衡，肌肉維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用為動(dòng)力平衡[2]，前者是指頸脊柱的兩柱或三柱結(jié)構(gòu)，后者為椎外肌肉或肌群維持和調(diào)節(jié)平衡的作用。頸椎動(dòng)力平衡失調(diào)可改變頸椎間盤正常的力學(xué)狀態(tài)，加速其退變，從郝永強(qiáng)等的實(shí)驗(yàn)觀察:在維持頸椎動(dòng)力平衡衡中，頸部淺肌群較深肌群重要。頸部肌肉在整個(gè)頸椎系統(tǒng)平衡中起著重要作用，維持著頸椎的動(dòng)力平衡。急性損傷、慢性勞損、炎癥、天氣變化及精神過度緊張及不良生活習(xí)慣等因素造成的肌力改變均可導(dǎo)致頸椎的動(dòng)力平衡失調(diào)，若長期得不到糾正，即可影響頸椎靜力平衡的穩(wěn)定性，造成整個(gè)頸椎系統(tǒng)的功能紊亂，頸椎穩(wěn)定性喪失和生理弧度改變，從而引起一系列相應(yīng)癥狀。目前研究表明在頸椎病發(fā)病機(jī)制中，頸椎動(dòng)力性平衡失調(diào)出現(xiàn)早且較靜力性平衡失調(diào)重要。失去靜力平衡，頸椎的變化比較緩慢:而失去動(dòng)力平衡，頸椎即不能維持其正常的功能，并且，動(dòng)力平衡可以補(bǔ)償靜力平衡。正常自然體位狀態(tài)下，頸椎處于最佳受力狀態(tài)，長期低頭位改變了其原有的內(nèi)在應(yīng)力平衡，長時(shí)間的累積作用，使椎間盤內(nèi)壓保持增高狀態(tài)，易致骨質(zhì)增生，造成頸椎失穩(wěn)、大中血管牽拉變形或受壓影響血供，也可加速椎間盤退變。

而頸肌在整個(gè)頸椎系統(tǒng)平衡中起著重要作用，維持著頸椎的動(dòng)力平衡。主要的頸部姿勢(shì)控制肌包括：胸鎖乳突肌、斜方肌、、斜角?。ㄇ?、中、后）、胸大肌和位于頸肩后外側(cè)的頭夾肌、頸夾肌和頭半棘肌等。當(dāng)這些肌肉中的一部分張力發(fā)生變化時(shí)，其他的相關(guān)肌肉隨之進(jìn)行張力的適應(yīng)性調(diào)整，進(jìn)而影響到頸椎的整體力學(xué)關(guān)系變化，頸椎椎體的各個(gè)關(guān)節(jié)也會(huì)隨之發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，使正常的生理曲度受到影響。

本課題通過力學(xué)平衡推拿法治療頸型頸椎病，以輕柔的推、揉、拿、按法，放松頸部周圍肌肉，主要調(diào)節(jié)斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角?。ㄇ啊⒅?、后）、胸大肌及頸后側(cè)肌群等姿勢(shì)控制肌，松解緊張痙攣的部分肌群，仔細(xì)調(diào)整其張力，使頸椎周圍的力學(xué)逐步恢復(fù)平衡。松解時(shí)注意各肌群中存在的“痛性結(jié)節(jié)”,并按著肌肉的起止走行順序逐步進(jìn)行，逐一治療。本療法能有效的調(diào)整頸段椎體間的微細(xì)錯(cuò)縫，松解粘連，改善頸椎間力學(xué)平衡失調(diào)，從而使頸部癥狀進(jìn)一步得到緩解，恢復(fù)頸椎的正常生理曲度。通過和傳統(tǒng)推拿療法比較，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組與對(duì)照組在減輕頸型頸椎病臨床癥狀上比較，具有顯著性差異(P＜0.05)，在減輕患者頸部肌肉疼痛程度上比較，具有顯著性差異(P＜0.05)，在改善生理曲度異常方面比較，具有極顯著性差異(P＜0.01)。表明力學(xué)平衡推拿法治療頸型頸椎病，重建了頸肌的力學(xué)平衡，減少了因應(yīng)激而進(jìn)一步發(fā)生的增生等退行性病變的發(fā)生，有助于對(duì)力學(xué)失衡的早期干預(yù)而減少頸椎疾患的發(fā)生幾率，能更好的改善臨床癥狀、減輕患者頸部肌肉疼痛、恢復(fù)頸椎正常生理曲度，總體療效上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿療法。

[1]賈連順.頸椎病研究的現(xiàn)狀進(jìn)展和展望[J].中國矯形外科雜志，2001;8(9):733.

[2]Miyamot，YonenobuK，onoK.ExPerimentaleervieals Pondylo sisinthemouse.SPine，1991，16(10):495-500