王 斌 吳賢順 梁家利 高 靖 王世偉 徐 寧 章清華 吳深濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·300193）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種，研究表明，60% ～90%的糖尿病病人均存在不同程度的周圍神經(jīng)病變，有8%～26%的患者因神經(jīng)疼痛影響生活質(zhì)量[1]，并成為致殘的重要原因。中醫(yī)藥防治DPN有著明顯的優(yōu)勢與特色，近年來運(yùn)用中醫(yī)藥治療DPN引起了糖尿病學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。我們近年來采用中藥該病，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2型糖尿病診斷，采用《中國2型糖尿防治指南（2007年版）》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會）標(biāo)準(zhǔn)。（2）2型糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷（參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第11版糖尿病周圍神經(jīng)病變中的“對稱性神經(jīng)病變”診斷內(nèi)容）：①呈對稱性小腿或下肢疼痛、灼痛或鉆鑿?fù)?，有時劇痛如截肢，夜間更明顯；②手腳腕踝部等有感覺異常，分布如襪子和手套，有麻木感、灼熱、針刺痛或如踏棉墊感，如蟲爬蟻?zhàn)?，或如觸電，有時伴有痛覺過敏；③腱反射減低或消失；④神經(jīng)傳導(dǎo)速度神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（NCV），并排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病變。

1.1.2 中醫(yī)證侯標(biāo)準(zhǔn) 辨證屬氣陰兩虛兼血瘀脈絡(luò)證患者，參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年試行版）制定。主證：乏力、肢體麻木或肢體疼痛；次證：手心或和足心熱，脛前瘀斑，四肢發(fā)涼，感覺異常；舌象：舌紅少津，苔薄或花剝，舌質(zhì)暗或有瘀斑，或舌下脈絡(luò)青紫紆曲；脈象：細(xì)數(shù)無力，或細(xì)而弦，或沉而澀。具備主證2項(xiàng)及次證2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者；（2）年齡大于等于18歲且小于等于65歲的患者；（3）中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼血瘀脈絡(luò)證；（4）空腹血糖穩(wěn)定在≤8mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.5%者；（5）具有神經(jīng)病變癥狀：如燒灼感、麻木感、針刺感、異樣感、電擊感和痙攣性疼痛，或伴有難以區(qū)分冷熱水、夜間疼痛加重等。具有以上一種或一種以上癥狀者；（6）神經(jīng)電生理檢查：測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度和腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度，其中有二項(xiàng)或二項(xiàng)以上減慢。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)由感染、化學(xué)物質(zhì)損害、金屬中毒、營養(yǎng)障礙等引起的周圍神經(jīng)病變；（2）近1月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性代謝紊亂及合并感染者；（3）妊娠試驗(yàn)陽性或正在哺乳期婦女或計(jì)劃妊娠者；（4）明顯心功能不全（紐約心臟病學(xué)會分級2級或3級），腎功能不全（肌酐大于200μmol/L），或肝功能不全（ALT及AST高于正常高限一倍以上），或胃腸疾病伴吸收不良者；合并嚴(yán)重心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等原發(fā)性疾??；或有明顯消化道疾患如消化性潰瘍、慢性腸功能紊亂者；（7）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物（兩種以上或?qū)υ撍幹械囊阎煞郑┯羞^敏史者；

1.4 治療方案

（1）治療組藥物：消渴通絡(luò)丸，口服，每次10g，每日3次，規(guī)格：10g/包，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥廠提供，批準(zhǔn)文號：津藥制字(2002)Z第0803號；對照組藥物：甲鈷胺片，口服，每次1片，每日3次，規(guī)格：0.5mg/片，由衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030812。（2）給藥周期：12周（3）要求嚴(yán)格的飲食控制，保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，血糖控制以口服降糖藥或胰島素為主，使患者餐前、餐后血糖均控制在納入標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。（4）治療期間，不得使用其他治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的中、西藥物，不得服用具有益氣養(yǎng)陰作用的中藥。

1.5 觀測指標(biāo)

（1）有效性評價指標(biāo)：中醫(yī)證候評分，神經(jīng)傳導(dǎo)速度；（2）檢測性指標(biāo)：空腹血糖、餐后2小時血糖檢測，糖化血紅蛋白檢；（3）安全性評價指標(biāo)：血、尿、大便常規(guī)，肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）、心電圖。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）單項(xiàng)癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)（參考《中藥新藥臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》）：消失：療前患有的癥狀消失，積分為零；好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零；無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。（2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)（按照尼莫地平法計(jì)算）：療效指數(shù)（n）= [（療前積分-療后積分）÷療前積分]×100%，臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。（3）神經(jīng)傳導(dǎo)速度療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)；（5）綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)2002年《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》制訂）：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分、糖尿病周圍神經(jīng)病變積分減少＞70%；神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高＞10%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分、糖尿病周圍神經(jīng)病變積分減少＞30%；神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高5%～10%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分、糖尿病周圍神經(jīng)病變積分減少＜30%；神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高＜5%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)； P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.01為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有計(jì)量資料均用（X±S）表示。

2 結(jié)果

2.1 病例分布

共入選2010年1月至2011年1月在我院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者70例，其中消渴通絡(luò)丸治療組入選35例，脫落2例，完成33例；甲鈷胺片對照組入選35例，脫落2例，完成33例。

2.2 一般資料

均衡性比較：兩組在性別、年齡、病程、體重指數(shù)、腰臀比方面無顯著差異，經(jīng)t檢驗(yàn)（性別進(jìn)行秩和檢驗(yàn)），兩組在每一項(xiàng)目均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

2.3 單項(xiàng)癥狀療效評價

兩組經(jīng)治療12周后，患者證候均有所改善。其中消渴通絡(luò)丸組對乏力、肢體麻木、肢體疼痛癥狀及脛前瘀斑方面效果顯著，其有效率均在75%以上，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05%）。在四肢發(fā)涼、感覺異常、手足心發(fā)熱方面兩組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05%)。提示：消渴通絡(luò)丸對糖尿病周圍神經(jīng)病變在改善中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于對照組。見表1：

表1 兩組中醫(yī)單項(xiàng)證候比較

2.4 中醫(yī)證候療效評價

兩組在第0、4、8、12周各記錄了其中醫(yī)證候療效，結(jié)果兩組的積分是逐漸下降的，甲鈷胺組總有效率為72.73%，消渴通絡(luò)丸組療效更為顯著，總有效率為93.94%，療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027＜0.05）。見表2：

表2 中醫(yī)證候療效分析

2.5 神經(jīng)傳導(dǎo)速度療效評價

兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度皆高于治療前，甲鈷胺組改善感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，兩組在改善尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度方面消渴通絡(luò)丸組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3：

表3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度療效分析

2.6 綜合療效評價

表4 綜合療效評價

兩組在改善綜合療效，皆比較顯著，試驗(yàn)組總有效率為87.88%、對照組總有效率為69.70%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其差異有顯著意義（P=0.036＜0.05），見表4：

2.7 檢測指標(biāo)療效

比較兩組治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)的比較，無明顯差異（P＞0.05)。治療后試驗(yàn)組的糖化血紅蛋白(HbA1c)有所下降，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無明顯差異（P＞0.05)。

2.8 安全性觀察

兩組治療前后皆進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)、肝功、腎功、心電圖等監(jiān)測，未見明顯異常。試驗(yàn)組2例服藥過程中出現(xiàn)雙下肢疼痛癥狀加劇，但同時伴麻木癥狀減輕，考慮試驗(yàn)組藥物具有益氣行滯，活血祛瘀，通絡(luò)止痛，隨著麻木癥狀減輕，患者疼痛癥狀可更明顯，為正常反應(yīng)，交待病人后，繼續(xù)服藥，疼痛癥狀逐漸減輕。其他病人未見相關(guān)的明顯不良反應(yīng)。表明消渴通絡(luò)膠囊在臨床中應(yīng)用是安全的。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）屬于祖國醫(yī)學(xué)的消渴病并“痿證”、“痹癥”范疇。其中醫(yī)病機(jī)總體上屬于經(jīng)脈氣血運(yùn)行不調(diào)、瘀阻脈絡(luò)，和氣血虧虛不濡四肢經(jīng)脈肌肉這兩大方面。但消渴病之痹癥不同于風(fēng)寒濕所致的痹癥，其源于消渴病日久的因虛致實(shí)，如其所變生的痰濁瘀血等是由于消渴后氣陰為之耗傷，陰虛血瘀，氣虛血滯；或是由于脾虛不運(yùn)內(nèi)生痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò)血脈。病久內(nèi)生之邪又可耗氣傷血，或化熱傷陰，使血脈經(jīng)絡(luò)更失濡養(yǎng)，繼而又進(jìn)入由實(shí)致虛的過程，而表現(xiàn)出乏力、肢體麻木疼痛或其他感覺異常等癥狀之多樣性。

我們針對DPN之中醫(yī)病機(jī)，總結(jié)出益氣溫潤、化濁通絡(luò)之治療法則，結(jié)合臨床加減組成消渴通絡(luò)丸方。方中以黃芪、牛膝共為主藥，兩者益氣活血通經(jīng)，輔以仙靈脾和威靈仙，補(bǔ)肝腎、止痹痛，加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)之功；炮附子合荔枝核通行十二經(jīng)，逐寒燥濕止痛；白芍與木瓜合用，養(yǎng)血潤通舒筋緩急；忍冬藤與薏苡仁配用以清解變生之濕熱濁毒，滲濕除痹；以蜈蚣、全蟲為使藥，引藥入經(jīng)，搜風(fēng)剔絡(luò)。而以生地為反佐之意，即可除血痹，又養(yǎng)陰血清熱以制上燥藥傷陰。全方上下兼顧，共奏益氣溫潤、化濁通絡(luò)之功用。

本研究表明益氣溫潤化濁通絡(luò)法對DPN患者的臨床綜合療效、證候積分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度有顯著改善，且優(yōu)于西藥對照組。通過安全性評價，未發(fā)現(xiàn)在研究過程中出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，表明該療法在臨床使用上是安全的。

[1]ZieglerD． Painful diabetic neuropathy． treatmentand future aspects． Diabetes Metab ResRev，2008，24 (1)：S52-S57