路欣 托婭

中西醫(yī)結(jié)合治療肝炎后肝硬化后腹水58例

路欣 托婭

1 臨床資料

本組58例均為本院2000年1月以來收治的住院及門診患者。其中男49例，女9例，年齡最小25歲最大80歲，25～30歲4例，30～40歲8例，40～50歲16例，50歲以上30例，腹水病程小于1年26例，1～2年21例，3年以上11例，10例反復(fù)發(fā)作，3例為重癥肝炎合并腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查中，肝功能濁度，實(shí)驗(yàn)異常35例，L/G倒置46例，白細(xì)胞、血小板減少41例，58例HBsAG陽性，B超檢查提示:肝硬化腹水25例，大量腹水15例。

2 治療方法

辨證分型:肝脾血瘀;腹部膨大脹滿;納差、乏力(以上為主證)兼見面色紫黑，蛛絲赤縷或血痔，肋下癥塊，肋痛如針刺;腹壁青筋顯露，舌質(zhì)紫暗或淤斑，脈弦或濕。

肝脾兩虛:主證兼脘肋痞脹或隱痛，食后脹甚，面色萎黃、精神困倦;大便溏，尿少下肢浮腫，舌苔薄白膩，脈弦細(xì)。

陰虛:主證兼見脾腎陰虛證，伴血黃垢，目膚黃染，煩熱不安，腹皮繃緊光亮，下肢水腫，口苦、大便干結(jié)，尿少色黃，舌尖紅苔黃膩，脈弦細(xì)而有數(shù)澀。

中藥治:入院后全部報(bào)自擬丹芪消淤行水湯療。方藥:紅花 30 g、丹參 20 g、防己 60 g、當(dāng)歸 15 g、白芍20 g、大黃 10 g、炙別旱 15 g(先煎)白術(shù) 20 g、茯苓皮 30 g、豬芩 25 g、澤夕25 g、黨參25 g，15 d為一個(gè)療程，一般2個(gè)療程以上。

加減:①肝臟血瘀型加桃仁15(打)紅花20 g、地別蟲15 g、三菱15 g、莪術(shù)15 g②肝脾兩份型加以仁30 g、大腹皮30 g、蒼術(shù)15 g、川撲15 g③脾腎陽虛型加附片10 g、仙靈脾10 g、炮姜5 g④肝腎陰虛型去黨參15 g、去白術(shù)15 g、加生地15 g、麥冬 20 g、沙參15 g、枸杞25 g、旱蓮草 30 g⑤陰虛濕熱型去黨參、白術(shù)、加茵陳30 g、生地20、麥冬15 g、白茅根 30 g。

西醫(yī)治療:西醫(yī)治療在服用丹芪行水湯的初期，一般短程加用小劑量利尿劑，安體舒通20 mg，速尿20 mg，口服，3次/d，連服5～7 d。腹水減少后僅服安體舒通，并逐漸停服。入院初期，腹水量大，白球蛋白比例倒置，一般予靜點(diǎn)白蛋白、血漿等血制品。對(duì)肝功能異?；虼嬖邳S疸者，一般配合復(fù)方丹參，強(qiáng)力寧、門冬氨酸、鉀、鎂等，合并上消化道出血給予輸血、應(yīng)用垂體后葉素，維生素K等。頑固性腹水給予抽水，必要時(shí)給予抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂，平衡酸堿。

3 結(jié)果

顯效41例(70.7%);好轉(zhuǎn)14例(24.1%)無效3例(5.2%)。隨診1年后死亡6例，2年后死亡4例，2年存活率近82.8%。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為肝炎后肝硬化腹水大致屬于“脅痛、證積、膨脹、黃疸、血癥”等范疇。起病多緣于攝生不慎，感受濕熱之邪，深伏血分，瘀滯肝脾、久則肝脾兩份，氣滯血瘀，肝絡(luò)壅塞，水濕內(nèi)停，病位在肝、脾及于腎。病理格局為肝脾腎三臟俱虛，氣血水三邪俱實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)。本虛而標(biāo)實(shí)。筆者據(jù)此病機(jī)，自擬丹芪消淤行水湯。取黃芪、黨參 白術(shù)、豬苓、茯苓皮、漢防已益氣健脾，利濕行水為主;配合丹參、當(dāng)歸、紅花、白芍、炒大黃、炙別甲活血化瘀 ，消癥散積，標(biāo)本兼治。方中重用黃芪、丹參、黃芪具益氣健脾、利水消腫功能。實(shí)驗(yàn)研究有促進(jìn)免疫，調(diào)節(jié)代謝保肝利尿的作用。丹參為傳統(tǒng)活血化瘀的良藥，現(xiàn)代藥理研究有改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，激活、纖溶等作用，能促進(jìn)組織再生與修復(fù)，有利于肝細(xì)胞再生。肝臟淤血是導(dǎo)致腹水的重要原因，仲景早有“血不利則為水”之說，淤血的病理變化浮于正氣虛衰，因氣虛而血滯，氣郁而血瘀。氣為血，在血瘀的治療中，既活血祛瘀，又要補(bǔ)氣，木能增強(qiáng)活血祛痰的作用，黃芪與丹參，活血祛瘀，又要補(bǔ)氣，才能增強(qiáng)活血祛瘀的作用。黃芪與丹參同用，氣行則血行，氣升則血降，同時(shí)配伍豬苓、澤夕、茯苓皮、漢防己等中藥利水行水、相得益彰、大大提高了本方消退腹水的效果。本方結(jié)合辯證水電解質(zhì)平衡，抗感染等綜合治療，58例肝炎后肝腹水，近期有效率達(dá)94.8%，隨訪三年后存活率達(dá)82.8%，療效滿意，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)越性。

低蛋白血癥是形成腹水的重要原因，血漿蛋白濃度的降低。對(duì)腹水形成有密切關(guān)系。在肝功能嚴(yán)重?fù)p傷失代償?shù)那闆r下，通過中藥在短期內(nèi)糾正體蛋白血癥，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。故此，筆者在利尿的同時(shí)補(bǔ)充白蛋白，有效的提高了血漿蛋白的濃度，加快了腹水的消退。

021008 呼倫貝爾市人民醫(yī)院